Lucia už zase letela v balóne -

Mladá žena nemala nijaké väčšie zdravotné problémy. Žila šťastným, možno trošku dobrodružným životom. S manželom a dvomi synmi našla svoj raj v dome po babičke s veľkou záhradou, na ktorý sa mohla pozerať aj zhora, keď so svojím manželom poletovala v teplovzdušnom balóne. Dalo by sa povedať: Elegantný výlet životom. Stačil jeden krok do diery v zemi, po ktorom nasledoval celkom bežný pád, akých je v živote mnoho. Po ňom sa zdvihla, akoby sa nič nestalo. Až po necelom týždni zistila, že v nej začala tikať časovaná bomba, ktorú museli riešiť lekári v trnavskej nemocnici.

Lucia skončila odevnú priemyslovku v Trenčíne v odbore technické a informačné služby. Svoj život spojila s chlapcom s dobrodružnými sklonmi. Ako pubertiak začal skákať padákom. Zhodou okolností mal inštruktora, ktorý bol aj učiteľom balónového lietania. To mu učarilo tak, že si pred trinástimi rokmi založil firmu, ponúkajúcu vyhliadkové lety balónom.

Ľudia si k sviatkom okrem obvyklých darčekov neraz kupujú aj neobvyklé zážitky. Manžel lieta ako pilot. Lucii sa nevšedný šport zapáčil, sama si s manželom rada zalietala a robila v jeho firme administratívu.

Na počiatku bol celkom obyčajný pád
Pre dvomi rokmi sa presťahovali do Vrbového. Po starej mame tu ostal dom s veľkou záhradou plnou ovocných stromov. Práca vo firme, dvaja synovia a sad napĺňali ich pokojný rodinný život. V osudnú sobotu začiatkom septembra sa vybrala do záhrady. Vracala sa s náručím plným cukiet. Odrazu stúpila do prázdna a už aj letela. Pri páde sa inštinktívne snažila zachraňovať cukety a nie seba. Dopadla na ľavú stranu tváre. Siahla si rukou na tvár. Potešila sa, že na nej nevidela krv. Až potom si uvedomila, že nešťastne trafila do jednej z dier, ktoré zvykla vyhrabávať ich sučka Jessy. Povedala si: „Padla som, to sa stáva, nič nemám, chvalabohu, zlomené.” Pozbierala cukety a šla do kuchyne, akoby sa nič nestalo. Ani to, že ju neskôr začala pobolievať hlava, nebrala vážne. Povedala si, to sa časom stratí, ale o dva dni sa jej začal pod ľavým okom robiť monokel, okolie oka začalo puchnúť. V stredu večer sa opuch veľmi zväčšil.

*^{Primárka Jana Mattová a prednosta Andrej Klepanec.}*

Cesta do nemocnice
Keď sa 15. septembra minulého roka pozrela do zrkadla, spodné viečko vyzeralo, akoby bolo vyvrátené naopak. V piatok, šesť dní po úraze, ju manžel odviezol k očnému lekárovi v Piešťanoch. Odtiaľ ich okamžite poslali na urgent do trnavskej nemocnice. Tam hneď telefonicky privolali na konzultáciu primárku z očného oddelenia Janu Mattovú a v priebehu polhodiny Luciu hospitalizovali. Namerali jej privysoký vnútroočný tlak. Okolie oka neprestalo opúchať. Vnútroočný tlak sa jej stále zvyšoval. V sobotu okolo polnoci prišla za ňou primárka Mattová a nastrihla jej mihalnicu na ľavom oku, aby sa uvoľnil tlak a neprišla o oko.

Dvakrát prasknutá lebka a roztrhnutá cieva
V nemocnici spočiatku riešili len problém s okom. V piatok jej pri vyšetrení počítačovou tomografiou zistili, že má dvakrát prasknutú lebku. Problém sa však skrýval hlbšie. Neskôr pri magnetickej rezonancii skonštatovali roztrhnutú cievu, z ktorej sa tlačila do hlavy krv. Lucii sa ujal prednosta oddelenia rádiológie Andrej Klepanec. Najprv sa pokúsil spriechodniť poškodené cievy.

Lucii povedali, že ju vezú na špeciálne „cetečko.“ Keď začula: „Pani Kupčová, vyzlečte sa!”, v prvom momente si pomyslela, čo to je za nezmysel, veď ide len o oko. Potom sa dozvedela, že treba riešiť poškodenú cievu za okom, pripravujú ju na operáciu, pri ktorej jej otvoria stehennú tepnu a podajú kontrastnú látku. Zacítila bodnutie a potom už len zvláštne chladenie, keď katéter s kamerou postupoval hore k hlave. Počas samotnej operácie bola v celkovej narkóze, z ktorej sa prebrala na rádiologickom „áre.”

Prednosta Andrej Klepanec prišiel k jej posteli aj na druhý deň. Videl na nej, že je vynervovaná, a pokúsil sa vytvoriť uvoľnenú atmosféru. Čosi zavtipkoval. Odrazu mala pocit, že jej zdeformovaná tvár prešla do úsmevu. Empatický lekár v nej vzbudil vieru, že sa uzdraví. Bolesti prestali, akurát cítila ranu v slabinách. Zdalo sa, že je to už dobré. Preložili ju na očné. Po týždni jej ľavá časť tváre začala opúchať znovu. Celé vyšetrenie a zákrok bolo treba zopakovať. Bol to neobvyklý stav, ani lekári sa s niečím podobným nestretli. Po druhej operácii jej oznámili, že si ju tu nechajú dlhšie, aby mali istotu, že tam už nijaká krv nepreteká. V trnavskej nemocnici strávila osemnásť dní. Pri prepúšťaní jej povedali, že ju budú rok sledovať a dovtedy by sa mohli upraviť očné svaly. Najprv chodila na kontroly po týždni, neskôr po dvoch a po mesiaci. Oko sa podarilo zachrániť, ale ostalo jej dvojité videnie ako následok obrovského opuchu. Pri „emerku“ jej objavili aj nezhubný nádor na hypofýze. Absolvovala vyšetrenia na neurochirurgii v Nemocnici Svätého Michala v Bratislave, kde ho označili za nezhubný a budú ho sledovať.

*^{V balóne s doktorom Leškom a jeho snúbenicou.}*

Lucia má tridsaťsedem rokov a život pred sebou. Teší sa z manželových pracovných úspechov a dvoch šikovných synov. Pre dvojité videnie nemôže jazdiť na bicykli. Zvykla si, že sa musí pri písaní na počítači pozerať na obrazovku z určitého uhla. Od úrazu sa bála s manželom nastúpiť do balónového koša. Netušila, čo by pri stúpaní urobila náhla zmena tlaku. Na prvý pokus sa odvážila v spoločnosti jej ošetrujúceho lekára Kristiána Leška, ktorý sa pri tomto lete zasnúbil s priateľkou. Oko vydržalo tlakové zmeny bez problémov. Potom sa už odvážila letieť s rodinou lietadlom na dovolenku.

Riešenie neobvyklého poranenia oka

Doc. MUDr. Andrej Klepanec, PhD., MPH, EBIR. (nar. 1980, Piešťany)

Lekársku fakultu ukončil v Bratislave (2005). Po promócii začínal u prof. Vlastimila Válka na Rádiologickej klinike vo Fakultnej nemocnici Brno (2005–2006). Potom pracoval v Univerzitnej nemocnici Bratislava Staré mesto (2007) a v Národnom ústave srdcových a cievnych chorôb v Bratislave (2007–2013). V roku 2010 atestoval z rádiológie na Lekárskej fakulte Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave. V roku 2012 ukončil doktorandské štúdium v odbore rádiológia na Lekárskej fakulte Masarykovej univerzity v Brne a v roku 2013 získal Európsku kvalifikáciu v intervenčnej rádiológii v Barcelone. Od roku 2014 nastúpil na miesto primára Rádiologickej kliniky FN v Trnave. V roku 2015 získal Master of Public Health na SZU Bratislava. V roku 2021 habilitoval v odbore rádiológia na Lekárskej fakulte Masarykovej univerzity v Brne. Aktuálne je prednostom Rádiologickej kliniky FN v Trnave. Špecializuje sa v odbore intervenčná rádiológia. Je autorom či spoluautorom viac ako 20 prác v časopise s impact factorom a ďalších v odborných časopisoch, viac ako 100 prednášok na domácich alebo zahraničných odborných podujatiach. Prednosta Klepanec urobil v posledných rokoch viacero u nás novátorských operácií, ako napríklad, profylatickú infláciu balónikov pri pôrode, endovaskulárnu liečbu pacienta s vyčerpanými cievnymi prístupmi pomocou inside-out systému alebo liečbu hyperplázie prostaty embolizáciou.

Stretli ste sa už s podobným prípadom?
Napriek tomu, že vo FN Trnava realizujeme u pacientov intervenčné neurorádiologické výkony na cievach mozgu už desať rokov, takýto komplikovaný prípad priamej karotido-kavernóznej fistuly na podklade roztrhnutia vnútornej karotickej tepny pri úraze sme doteraz endovaskulárne neriešili.

V čom spočívali komplikácie?
Karotido-kavernózne fistuly vo všeobecnosti predstavujú zriedkavú diagnózu spôsobenú abnormálnou spojkou medzi karotickou tepnou a kavernóznym splavom, ktorá môže vzniknúť na podklade rôznych príčin a vyžaduje si viaceré zobrazovacie vyšetrenia ako CT a MR, avšak definitívnu diagnózu, či ide o priamu alebo nepriamu fistulu, je možné často stanoviť až na základe invazívnej digitálnej subtrakčnej angiografie, podľa ktorej sa stanoví samotný endovaskulárny postup. Náročnosť endovaskulárneho výkonu u pacientky spočívala vo veľkosti defektu v oblasti vnútornej karotickej tepny, ktorý sme nakoniec museli riešiť pomocou rekonštrukcie cievy implantáciou stentu.

Mohli by ste opísať samotný operačný zákrok?
Endovaskulárny výkon bol realizovaný v dvoch sedeniach. V prvom sme realizovali embolizáciu priamej karotido-kavernóznej fistuly implantáciou špirál kombináciou transarteriálneho prístupu cez defekt v cievnej stene pomocou remodelácie balónom a transvenózneho prístupu cez dolný petrózny splav. Po niekoľkých dňoch došlo k rekanalizácii fistuly a následne sme realizovali koiling pretrvávajúcej fistuly s remodeláciou poškodenej artérie implantáciou stentu.

Aká je z vášho hľadiska jej prognóza?
Otázku spomínanej pretrvávajúcej diplopie nechám na primárku Mattovú.

MUDr. Jana Mattová, (nar. 1966, Levice) primárka Očné oddelenie FN v Trnave

Lekársku fakultu študovala na UK v Bratislave. Po skončení štúdia v r. 1993 začala pracovať na Detskom oddelení vo Vranove nad Topľou. Neskôr po zmene bydliska pracovala na Očnom oddelení FN v Nitre (1995–2003). Mentorom jej bola primárka MUDr. Zuzana Murgašová, PhD., pod ktorej vedením začala vykonávať operácie katarakty, glaukómu a strabizmu. Prvú a druhú atestáciu z oftalmológie (1998 a 2002) urobila u prof. Andreja Černáka. Už vo FN v Nitre sa začala venovať pacientom s glaukómom ako glaukómový ordinár (1998–2003). V rokoch 2004–2008 bola primárkou Očného oddelenia FN v Nových Zámkoch. Od r. 2009 pracuje v privátnom Očnom centre Alegreta v Nitre. Od r. 2021 je primárkou Oftalmologického oddelenia vo FN v Trnave. Počas svojej praxe vykonala viac ako 18 tis. očných operácií. Je členom Slovenskej oftalmologickej spoločnosti, kde v r. 2006 bola členkou výboru Glaukómovej sekcie. Od r. 2009 je členkou výboru a zakladajúcou členkou Slovenskej glaukómovej spoločnosti. Aktívne prednáša na domácich a zahraničných odborných podujatiach.

V akom stave ste prijali pacientku?
Pani Lucia k nám bola odoslaná očným lekárom z Piešťan v piatok poobede 16. septembra 2022 pre výraznú protrúziu ľavého oka ako suspektná orbitocelulitída. Pacientka udávala, že dva dni po úraze jej začalo opúchať ľavé oko a potom o dva dni aj pravé oko. Udávala bolesti ľavého oka a stŕpnutie ľavej strany tváre. Pri prijatí sme zistili na ľavom oku pokles zraku na dvadsaťpäť percent, vysoký vnútroočný tlak, výraznú stranovú protrúziu vľavo 6-7mm, stratu hybnosti ľavého oka. Oko bolo akoby zabetónované v okolitom opuchnutom tkanive očnice. Vzhľadom k anamnéze úrazu sme hneď indikovali CT vyšetrenie hlavy a zistili sme fraktúru stropu a bočnej steny orbity vľavo.
V ďalších dňoch nasledovali CT venografia na vylúčenie trombózy kavernózneho splavu, NMR orbít a mozgu a CT angiografia, a následne na potvrdenie podozrenia na karotido-kavernóznu fistulu aj DSA- digitálna subtrakčná angiografia.

Hrozila úplná strata oka, čo ste urobili pre jeho záchranu?
Áno, išlo o rozvinutý kompartment syndróm na ľavom oku a tieto prípady končia často oslepnutím. Ide o urgentný stav, kedy dochádza k zvýšeniu intraorbitálneho tlaku v uzavretom priestore orbity, ktorý vedie k poklesu perfúzie a ischémii zrakového nervu, sietnice a štruktúr v orbite. Od začiatku sme sa snažili o zníženie tlaku celkovou a lokálnou terapiou, ale v priebehu soboty došlo k zhoršeniu pupilárnych reakcií na ľavom oku. Ak je kompartment syndróm takto pokročilý, môže dôjsť do 60 až 100 minút k oslepnutiu oka. Preto sme akútne pristúpili k chirurgickej dekompresii orbity laterálnou kantolýzou, ktorou sa uvoľnil tlak v orbite a takmer okamžite došlo aj k zníženiu tlaku v oku. Týmto sme však len získali čas, kľúčová je samozrejme diagnostika a kauzálna liečba.

Ako hodnotíte súčasný stav?
Myslím si, že sme spravili všetko, aby to dopadlo dobre. Po dvoch intervenčných zákrokoch došlo u pacientky postupne k úprave protrúzie, opuchu, tlaku na ľavom oku. Pri prepustení mala zrak 100 %. V priebehu ďalších týždňov sa postupne zlepšovala motilita takmer do normálu, aj keď po roku ešte zostáva určitá diplopia.

Čo by sa podľa vás malo urobiť pre návrat k predchádzajúcej kvalite zraku?
Na tak vážny stav, aký u pacientky bol, je zbytková diplopia na ľavom oku minimálny, aj keď pravdepodobne trvalý následok ischémie počas kompartment syndrómu. Odporúčame zatiaľ pokračovať v podpornej liečbe, každý prípad je individuálny.