Pacientsky sumár možno charakterizovať ako súbor tých najdôležitejších informácií o pacientovi, vďaka ktorým sa zdravotnícky pracovník rýchlo a ľahko zorientuje v pacientovom zdravotnom stave.
Je veľmi dôležitý najmä pri poskytovaní neplánovanej zdravotnej starostlivosti, pri náhlych a nečakaných zmenách zdravotného stavu. Obsahuje dôležité údaje, ktoré môžu zvýšiť bezpečnosť liečby, jej efektivitu a dokonca aj zachrániť život. Je to dokument, ktorý obsahuje výber zo zdravotných záznamov. Vybrané informácie z elektronickej karty sú stručné, ich úlohou je pomôcť pri rozhodovaní sa počas diagnostiky a stanovení liečby. Pacientsky sumár je riadnou súčasťou elektronickej zdravotnej knižky. Obsahuje základné údaje o zdravotnom stave osoby v rozsahu ustanovenom Zákonom o národnom zdravotníckom informačnom systéme 153/2013 Z. z., pre potreby poskytovania zdravotnej starostlivosti. Detailné klinické nálezy uložené v elektronickej zdravotnej knižke nie sú súčasťou pacientskeho sumára.
Ako pacientsky sumár vzniká
Pacientove záznamy sa ukladajú do elektronickej zdravotnej knižky na základe záznamov v elektronickej dokumentácii od všeobecných lekárov, špecialistov, lekární či nemocníc. Každý lekár má povinnosť vytvárať záznamy v zdravotnej dokumentácii pacienta v elektronickej podobe. Pacientsky sumár vzniká automaticky na základe údajov zapisovaných cez elektronické služby Národného zdravotníckeho informačného systému (NZIS) – systému ezdravie, teda na základe pacientovej zdravotnej dokumentácie. S NZIS môže komunikovať iba informačný systém poskytovateľa zdravotnej starostlivosti, ktorý prešiel overením zhody v súlade s pravidlami podľa Zákona o národnom zdravotníckom informačnom systéme 153/2013 Z.z. Tieto údaje sú bezpečne uložené v NZIS a prístup k nim má iba autorizovaný zdravotnícky pracovník, ktorý sa pri komunikácii musí identifikovať elektronickým preukazom zdravotníckeho pracovníka (ePZP).
Prístup k údajom z pacientskeho sumára
Pacientsky sumár je určený najmä zdravotníckym pracovníkom, ktorí poskytujú pacientovi zdravotnú starostlivosť. Identifikačné údaje osoby a elektronické zdravotné záznamy z elektronickej zdravotnej knižky sa poskytujú spravidla ošetrujúcim lekárom a sestrám. Okrem nich k nim môžu pristupovať aj iné oprávnené osoby určené zákonom, ktoré vykonávajú posudkovú činnosť. Pre prístup k údajom z pacientskeho sumára nie je potrebný súhlas pacienta. Prístup k informáciám z elektronickej zdravotnej knižky definuje Zákon o NZIS 153/2013 Z.z. Keďže ide o dôležité údaje potrebné pre bezpečné a efektívne poskytnutie zdravotnej starostlivosti, údaje sú poskytované oprávneným osobám po zadaní rodného čísla pacienta alebo bezvýznamového identifikačného čísla.
Osoby, ktoré môžu pristúpiť k údajom z pacientskeho sumára sú:
- ošetrujúci lekár pacienta,
- ošetrujúca sestra alebo pôrodná asistentka,
- osoba oprávnená vydávať humánne lieky,
- liečebný pedagóg,
- logopéd,
- klinický psychológ,
- zdravotnícky pracovník záchrannej zdravotnej služby pri zabezpečovaní neodkladnej zdravotnej starostlivosti,
- prehliadajúci lekár po nahlásení úmrtia osoby,
- posudkový lekár Ministerstva vnútra SR, Finančného riaditeľstva SR či posudkový lekár Zboru väzenskej a justičnej stráže,
- revízny lekár, revízny farmaceut a revízna sestra príslušnej zdravotnej poisťovne na účely výkonu kontrolnej činnosti.
Čo všetko pacientsky sumár obsahuje
Súčasťou pacientskeho sumára sú kontaktné aj klinické údaje pacienta. Do systému sa uložia na základe záznamov lekárov, lekární či nemocníc, ako aj na základe vlastných záznamov pacienta.
- Identifikačné a kontaktné údaje pacienta
- Informácie o pacientovi – meno, priezvisko, rodné číslo, identifikácia pacienta v zdravotnej poisťovni, adresa trvalého bydliska, názov a identifikátor zdravotnej poisťovne.
- Kontaktné údaje – ide o doplňujúce údaje, ktoré môže vyplniť zdravotnícky pracovník počas ošetrenia alebo si ich vyplní pacient sám vo svojej elektronickej zdravotnej knižke (EZK). Sú to údaje ako telefónne číslo, email a ICE (In Case of Emergency). ICE je núdzový kontakt na osobu alebo osoby, ktoré treba kontaktovať, ak bola pacientovi poskytnutá neodkladná zdravotná starostlivosť, resp. došlo k úmrtiu.
- Kontakt na ošetrujúceho lekára – údaje o všeobecnom lekárovi, ktorý má s pacientom uzatvorenú dohodou o poskytovaní zdravotnej starostlivosti, údaje o preferovanom lekárovi, ktorý má najviac informácií o zdravotnom stave pacienta (napr. onkológ a pod.).
Klinické údaje pacienta, teda výber zo zdravotnej dokumentácie
Pôrodnícka anamnéza – v pacientskom sumári (PS) je po predchádzajúcom súhlase pacientky zapísaný predpokladaný dátum pôrodu. Bez jej súhlasu sa informácia v PS nezobrazí.
Zdravotné problémy – v sumári sa zobrazujú diagnózy, ktoré lekár uvedie v rámci diagnostického záveru pri zázname z vyšetrenia. Jednotlivé diagnózy môžu byť označené aj ako život ovplyvňujúce automaticky, alebo na základe rozhodnutia ošetrujúceho lekára. Patria sem napríklad: alergie, astma, diabetes, hypertenzia, hemofília, HIV, TBC, hepatitída, srdcovo-cievne ochorenia, choroby štítnej žľazy, epilepsia, Parkinsonova choroba, Alzheimerova choroba, osteoporóza a pod.
Implantované zdravotnícke pomôcky – v pacientskom sumári môžu byť evidované aj implantované zdravotnícke pomôcky, vrátane zubných náhrad a implantátov.
Lieková anamnéza – obsahuje súbor informácií o vydaných a podaných liekoch za posledných 6 mesiacov. Záznamy vznikajú na základne predpisov a následných výdajov receptov v lekárni po zápise medikácie podanej na lôžku alebo ambulantne.
Varovania – v pacientskom sumári sa evidujú alergické reakcie na jedlo, hmyz, podávané lieky a nežiaduce reakcie z očkovania. Nežiaduce reakcie obsahujú bližšie informácie o vzniku reakcie na látku alebo liečivo a spôsob, akým sa reakcia prejavila.
Pacientsky sumár neobsahuje:
- Elektronické zdravotné záznamy vytvorené lekárom so špecializáciou v špecializačnom odbore psychiatria alebo psychológom so špecializáciou v špecializačnom odbore klinická psychológia.
- Identifikačné údaje poskytovateľa lekárenskej starostlivosti, ktorý humánny liek, zdravotnícku pomôcku alebo dietetickú potravinu vydal.
- Údaje o cene vydaného humánneho lieku, zdravotníckej pomôcky alebo dietetickej potraviny z dispenzačných záznamov.
Mgr. Diana Dúhová
NCZI