Liečba pacienta s artériovou hypertenziou a koronárnou chorobou srdca

MUDr. Anna Vachulová, PhD.

Kardiologická klinika Lekárskej fakulty UK a Národného ústavu srdcových a cievnych chorôb a.s., Bratislava
Oddelenie arytmií a kardiostimulácie

---

Artériová hypertenzia (AH) je ochorenie s narastajúcou incidenciou a prevalenciou. Epidemiologické štúdie jasne preukázali súvislosť medzi AH a koronárnou chorobou srdca (KCHS). AH je hlavným nezávislým rizikovým faktorom pre rozvoj KCHS, srdcového zlyhávania, cievnej mozgovej príhody a zlyhania obličiek⁽¹⁾. Štúdia INTERHEART ukázala, že na vzniku infarktu myokardu sa podieľajú na 50% 2 rizikové faktory: dyslipoproteinémia (25% podielom) a AH (25% podielom)⁽²⁾.

 

Prevalencia

Podľa štatistík sú na Slovensku viac ako 2 milióny pacientov s AH, približne 220 tisíc pacientov s KCHS a vyše 135 tisíc pacientov so srdcovým zlyhávaním. Jednotlivé diagnózy sa medzi sebou často prelínajú. Podľa registra Clarify až 91% pacientov s KCHS má súčasne aj AH, 67% pacientov prekonalo IM a 73% pacientov je po revaskularizácii⁽³⁾.

 

Patofyziológia AH a KCHS

Rôzne patofyziologické mechanizmy prispievajú k zvýšeniu TK s následným hypertenziou navodeným poškodením orgánov vrátane KCHS. Tieto mechanizmy zahŕňajú najmä zvýšenú aktivitu sympatického nervového systému a zvýšenú aktivitu RAAS. Ich pôsobením dochádza k vzniku endotelovej dysfunkcie a zvýšeniu tuhosti ciev. Aktivácia uvedených patofyziologických dejov môže byť výhodne prerušená medikamentózne. Neurohumorálne procesy interagujú s genetickými, demografickými a environmentálnymi faktormi (ako napr. zvýšená expozícia alebo reakcia na psychosociálny stres, nadmerný príjem sodíka v potrave, nedostatočný príjem draslíka a vápnika v potrave), a následne dochádza k vzniku AH a KCHS.

V liečbe pacienta s AH a súčasnou KCHS vyvstáva niekoľko otázok:

• Aké sú cieľové hodnoty TK pre liečbu pacienta s AH a KCHS?

• Je prítomný benefit iba z poklesu hodnôt TK, alebo existujú skupiny antihypertenzív, ktoré majú významný kardioprotektívny efekt?

• Existuje skupina antihypertenzív, ktorá prináša benefit v sekundárnej prevencii KCHS?

• Ktoré antihypertenzíva použiť u pacientov s chronickým koronárnym syndrómom?

 

 

2018 ESC/ESH Odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie

Podľa odporúčaní ESC/ESH pre manažment artériovej hypertenzie z roku 2018 sú cieľové hodnoty TK zadefinované v závislosti od veku, komorbidít a tolerancie liečby pacientom. Celkovo možno konštatovať, že sú nižšie ako boli v predchádzajúcich odporúčaniach ESC pre manažment AH. Cieľová hodnota systolického TK nameraného v ambulancii lekára u hypertonikov s KCHS vo veku 18–65 rokov by mala byť ≤ 130 mmHg, avšak nie pod 120 mmHg a u osôb vo veku nad 65–79 a ≥80 rokov 130–139 mmHg, ak je TK tolerovaný zo strany pacienta. Cieľová hodnota diastolického TK nameraného v ambulancii lekára u hypertonikov s KCHS má byť 70–79 mmHg – Tabuľka 1.⁽¹⁾

Výsledky klinických štúdií jasne preukázali priaznivý efekt poklesu hodnôt tlaku krvi (TK) na redukciu výskytu infarktu myokardu. Nedávne metaanalýzy randomizovaných klinických štúdií s antihypertenzívnou liečbou ukázali, že každý pokles hodnôt systolického TK o 10 mmHg vedie k redukcii výskytu KCHS o 17%. Uvedený benefit bol konzistentný pre všetky skupiny pacientov s AH, vrátane pacientov s AH a veľmi vysokým kardiovaskulárnym (KV) rizikom, ako aj u pacientov s AH a diabetes mellitus⁽¹⁾. Uvedené výsledky jasne ukazujú, že správna liečba pacienta s AH je conditio sine qua non pre zníženie morbidity pacientov s AH. Medicína dôkazov pre antihypertenzívnu liečbu je založená na 1. dokázanej schopnosti znížiť hodnoty TK, 2. dôkazoch z placebom kontrolovaných štúdií, že AH liečba redukuje KV príhody, 3. dôkazoch, o širokej schopnosti v redukcii KV morbidity a mortality.
Napriek všetkým poznatkom je miera dosahovania cieľových hodnôt TK nízka. Ako ukázala populačná štúdia EUROASPIRE V, až 51% pacientov má nekontrolovaný TK napriek AH liečbe⁽⁴⁾. Ako uvádzajú dáta z 2018 ESC/ESH Odporúčaní, až 50% pacientov s AH nedosahuje cieľové hodnoty TK⁽¹⁾.

A pritom liečba AH u pacienta s KCHS by mala byť realizovaná v 3 jednoduchých krokoch. Liečba AH u väčšiny pacientov (nielen) s KCHS by mala byť iniciovaná dvojkombináciou liekov, preferenčne vo fixnej kombinácii v jednej tablete. U pacientov s KCHS je prvým krokom fixná dvojkombinácia ACEI (alebo sartan)+betablokátor (BB) alebo blokátor kalciového kanála (BKK) alebo BKK+diuretikum alebo betablokátor alebo betablokátor+diuretikum. V druhom kroku je indikované použitie trojkombinácie vyššie uvedených liekov. V treťom kroku liečby sa k vyššie uvedenej kombinácii liekov odporúča pridať spironolaktón (25-50 mg raz denne) alebo iné diuretikum, alfablokátor alebo betablokátor (Obr. 1). U pacientov s AH po prekonaní IM sa odporúča v liečbe použiť betablokátory a ACEI (alebo sartany). U pacientov so symptomatickou angínou pectoris sa odporúčajú v liečbe betablokátory (BB) a/alebo blokátory kalciových kanálov (BKK). U vybraných pacientov možno zvážiť v 1. línii kombináciu BB alebo BKK s liekmi 2. línie (ranolazín, nikorandil, ivabradín a trimetazidín) podľa srdcovej frekvencie, tlaku krvi a tolerancie pacienta⁽⁵⁾.

Obrázok 1 – Stratégia liečby pacienta s artériovou hypertenziou a koronárnou chorobou srdca.

2018 ESC/ESH odporúčania pre manažment artériovej hypertenzie sa zaoberajú aj rizikami spojenými s nízkou adherenciou pacienta k predpísanej liečbe. Je dokázané, že nízka adherencia pacienta k liečbe spolu s inerciou lekára (t. j. kedy lekár neupraví liečbu pacienta napriek nedosahovaniu cieľových hodnôt TK), sú hlavnými príčinami nedostatočnej kontroly TK a vyššieho rizika kardiovaskulárnych príhod. Keďže nízka adherencia jednoznačne koreluje s počtom predpísaných tabliet, je vhodná preferencia fixných kombinácií⁽¹⁾. Napokon dôkaz o nízkej compliance hypertonikov poskytla aj známa štúdia z Českej republiky, v rámci ktorej sa u pacientov zisťovala sérová hladina predpísaných antihypertenzív. Ukázalo sa, že iba 1/3 pacientov užívala všetky predpísané lieky v súlade s odporúčaním ošetrujúceho lekára⁽⁶⁾.

Tabuľka 2 – Cieľové hodnoty LDL cholesterolu (podľa 13).

Antihypertenzívne lieky v liečbe AH a KCHS

ACE inhibítory
ACEI sú účinné nielen pri znižovaní hodnôt TK, ale i pri redukcii výskytu KCHS a ich vzájomných komplikácií. Medicína dôkazov pre ACEI je silná, spomenieme štúdie EUROPA a HOPE.
Perindopril arginín je 24-hodinový vaskulárny ACE inhibítor, ktorý, podobne ako ostatné inhibítory ACE, znižuje systémovú vaskulárnu rezistenciu, a tým znižuje i krvný tlak. Zároveň zasahuje i do hemodynamiky: znižuje preload a afterload, čím poskytne okrem zníženia hodnôt TK i kardioprotektivitu. Perindopril má potvrdenú najvyššiu afinitu k tkanivovému ACE v porovnaní s ostatnými ACEI ⁽⁷⁾. Pravidelné užívanie ACEI (perindopril arginínu) výrazne znižuje morbiditu i mortalitu u pacientov so srdcovým zlyhávaním, u osôb s dysfunkciou ľavej komory, osôb po prekonanom infarkte myokardu či hypertenziou a celkovo u osôb s vysokým kardiovaskulárnym rizikom. V štúdii PREAMI perindopril v porovnaní s placebom u starších osôb (nad 65 r.) po prekonanom IM výrazne viedol k redukcii remodelácie ľavej srdcovej komory⁽⁸⁾. Známe podštúdie štúdie EUROPA (PERTINENT a PERSPECTIVE) priniesli ďalšie farmakologické vysvetlenia priaznivého účinku perindopril arginínu a zároveň dôkaz o dosiahnutí významnej regresie včasných aterosklerotických plátov⁽⁹⁾. Dôležitý je aj dôkaz pozitívneho ovplyvnenia štruktúry a funkcie artérií v podobe redukcie tuhosti a zlepšenia ich distenzibility a taktiež dilatácie sprostredkovanej prietokom (FMD)^(10,11). Z hľadiska antihypertenzného pôsobenia perindopril arginínu je podstatná jeho vysoká hodnota T/P Ratio (trough-to-peak ratio), má teda dlhý účinok zaručujúci iba minimálnu variabilitu hodnôt krvného tlaku⁽¹²⁾.

Betablokátory
BB tvoria heterogénnu skupinu antihypertenzív s rôznymi účinkami na cievnu rezistenciu, s rôznym inotropným efektom a rôznym vplyvom na kontraktilitu myokardu. Podávanie BB je štandardným krokom v liečbe pacienta s AH a CKS, angínou pectoris, po infarkte myokardu s dysfunkciou ĽK. Bisoprolol je β1 kardioselektívny betablokátor bez prítomnej vnútornej sympatomimetickej aktivity (ISA). Jeho veľkou výhodou je jeho metabolická neutralita, neovplyvňuje hladinu lipidového spektra ani metabolizmus glukózy. Navyše disponuje dlhým biologickým polčasom a jeho účinnosť trvá 24 hodín ⁽¹³⁾.

Kombinovaná liečba BB a ACEI
Obe molekuly bisoprolol i perindopril arginín pôsobia navzájom synergicky. Dôkaz o súčasnej efektívnej kontrole TK a SF kombinácie bisoprololu a perindopril arginínu priniesla štúdia, kde sa podávaním fixnej kombinácie bisoprololu a perindopril arginínu v dávke 5/5 mg dosiahlo významné zníženie hodnôt systolického i diastolického TK, a taktiež hodnoty srdcovej frekvencie⁽¹⁴⁾. Antihypertenzívny účinok pretrváva počas celých 24 hodín, čo je dané vysokými hodnotami T/P pomeru pri oboch molekulách ⁽¹⁵⁾. V súvislosti s potrebou využitia fixnej kombinácie sa ako ideálni zástupcovia uvedených skupín javia bisoprolol a perindopril arginín – prvá fixná kombinácia BB a ACE inhibítora na slovenskom trhu (pozn.: táto fixná kombinácia je pre všeobecných lekárov dostupná od 1. februára 2019).

 

Zvýšená srdcová frekvencia je rizikový faktor artériovej hypertenzie a KCHS

Dôležitou zmenou v 2018 ESC/ESH odporúčaniach pre manažment AH je zaradenie srdcovej frekvencie nad 80 úderov za minútu ako rizikového faktora u pacientov s AH. V štúdii Value sa potvrdilo, že nekontrolovaná HT spolu so zvýšenou SF výrazne zvyšuje riziko KV príhod u hypertonikov. Nekontrolovaní hypertonici so zvýšenou SF majú o 53% vyšší výskyt KV príhod ako hypertonici s dobre kontrolovanou SF a TK⁽¹⁶⁾. Podľa štatistík, až 30% pacientov s AH má zvýšenú SF, čiže kontrola SF je u nich jedným z cieľov liečby. Taktiež u pacientov s CHKS je SF jedným z cieľov liečby⁽⁵⁾.

Pri manažmente pacienta s AH je jedným zo základných vyšetrení 12-zvodové EKG, ktoré má byť u pacienta s AH realizované nielen pri diagnostike AH, ale opakovane v priebehu liečby. 12-zvodové EKG slúži nielen na dokumentovanie srdcovej frekvencie, ale tiež na diagnostiku možných porúch srdcového rytmu a je jedným zo základných skríningových vyšetrení na posúdenie hypertrofie ĽK (pátranie po hypertenziou navodenom orgánovom poškodení)⁽¹⁾. Pri meraní hodnôt TK má byť súčasne meraná a zaznamenaná i hodnota SF.

Cieľ liečby artériovej hypertenzie je jasný: dosiahnutie cieľových hodnôt TK (blokádou najmä systému RAAS) zároveň s kontrolou srdcovej frekvencie (betablokátor (BB) alebo nondihydropyridínový blokátor kalciových kanálov) – súčasne znižujú hodnoty TK a SF. Obe riziká AH a SF – je nutné liečiť súčasne, preferenčne fixnou kombináciou a v súlade s platnými odporúčaniami pre manažment artériovej hypertenzie ⁽¹⁾. O kardioprotektívnom efekte BB existuje množstvo medicíny dôkazov. Veľká meta-analýza 37 štúdií ukázala, že BB znižujú u pacientov s KCHS výskyt KV príhod až o 29%. Ďalšia štúdia dokázala, že u pacientov s prekonaným IM znižujú BB mortalitu o 29%. BB redukujú mortalitu aj u pacientov po revaskularizácii. Bolo dokázané, že 6-mesačná mortalita, ako aj 3-ročná mortalita u pacientov s akútnym IM po PKI bola signifikantne nižšia u pacientov užívajúcich BB oproti pacientom, ktorí BB neužívali. Liečba BB je teda nezávislým prediktorom nižšej mortality po PKI u pacientov s akútnym IM ⁽⁵⁾.

Stále diskutovanou otázkou je, či sú ACEI a sartany rovnocenné. Superiorita ACE inhibítorov v kardiovaskulárnej ochrane vs sartany bola opätovne potvrdená v meta-analýze prof. Straussa z roku 2016. Meta-analýza štúdií s ACEI a sartanmi potvrdila, že ACEI redukujú celkovú aj KV mortalitu, CMP a IM, kým sartany nemajú vplyv na kardiovaskulárne morbi-mortalitné ciele. Podobné výsledky ukázala aj meta-analýza sledujúca účinky RAAS na KV príhody. Bolo dokázané, že ACEI redukujú KV príhody nad rámec redukcie TK na rozdiel od sartanov, ktoré dokonca KV príhody zvyšujú⁽¹⁾. V roku 2019 boli publikované ESC Odporúčaniach pre chronické koronárne syndrómy (CKS), ktoré odporúčajú použiť v liečbe CKS ACEI (pri ich intolerancii sartany) pri prítomnosti ďalších ochorení (artériová hypertenzia, srdcové zlyhávanie alebo diabetes mellitus)⁽⁵⁾. Liečba ACEI by sa mali zvážiť u pacientov s CKS, ktorí majú veľmi vysoké riziko KV príhod, bez ohľadu na prítomnosť AH⁽⁵⁾.

V súvislosti s potrebou využitia fixnej kombinácie sa ako ideálni zástupcovia uvedených skupín javia fixné kombinácie, ktoré obsahujú uvedené skupiny liekov s dlhým plazmatickým polčasom a vysokým Trough to peak ratio. Fixná kombinácia perindopril arginínu a bisoprololu predstavuje nový štandard v liečbe hypertonikov so zvýšenou srdcovou frekvenciou, vrátane hypertonikov s KCHS, pretože poskytuje efektívnu 24-hodinovú kontrolu tlaku krvi a srdcovej frekvencie, ktorá zvýši kardiovaskulárnu protekciu, a súčasné použitie fixnej kombinácie v 1 tabletke zabezpečí lepšiu compliance, a tým zlepšuje ich prognózu.

 

Liečba rizikových faktorov

Podľa Framinghamskej štúdie existuje 5 základných ovplyvniteľných rizikových faktorov (RF) aterosklerózy, ktoré je potrebné dôsledne kontrolovať. Uvedené RF sú: AH, dyslipidémia, prediabetes, fajčenie, hypertrofia ĽK⁽¹⁷⁾. Pretože, ak sa vyskytujú uvedené RF, KV riziko pacienta podľa počtu RF nesčítava, ale sa násobí.

Dyslipidémie
Súčasná prítomnosť 2 rizikových faktorov (AH a HLP) významne zvyšuje KV riziko pacienta. U pacienta s AH a KCHS je nutnosťou dosahovať nielen cieľové hodnoty TK a srdcovej frekvencie, ale i cieľové hodnoty lipidového spektra. Je nutnosťou, aby liečba AH bola komplexná, teda aby pacient dosahoval cieľové hodnoty LDL. 2019 ESC odporúčania na liečbu dyslipidémií cieľové hodnoty LDL cholesterolu ešte sprísnili⁽¹⁸⁾. U pacientov s AH sa odporúča podávanie statínov na dosiahnutie cieľových hodnôt LDL cholesterol v závislosti od KV rizika. U pacientov s CKS sa odporúča v prevencii príhod liečba statínmi u všetkých pacientov. V prípade, že nedosahujú pacienti cieľové hodnoty sa odporúča pridanie ezetimibu a u pacientov s veľmi vysokým KV rizikom, ktorí nedosahujú cieľové hodnoty TK sa odporúča kombinácia s inhibítormi PCSK9⁽¹⁸⁾. Adherencia k liečbe je jeden z hlavných problémov u pacientov s hypertenziou, KCHS a dyslipidémiou. Pridaním statínu do kombinácie ku antihypertenznej liečbe výrazne klesá adherencia už v prvých 6 mesiacoch. Až 2 z 3 pacientov sú neadherentní k liečbe. Preto i v tejto indikácii je výhodné používať liečbu fixnými kombináciami antihypertenzív so statínom alebo viacerých hypolipidemík.

Prediabetes a diabetes mellitus
Prítomnosť DM typ 2 a prediabetes sú časté komorbidity u pacientov s AH a KCHS a sú spojené so zhoršenou prognózou pacienta. DM typ 2 je silný nezávislý RF pre KCHS. Z hľadiska prognózy pacienta s AH je asociácia uvedených RF (DM typ 2 a KCHS) je taká silná, že prítomnosť diabetes mellitus u pacienta s AH predstavuje ekvivalent prítomnosti KCHS. Pri prítomnosti DM alebo KCHS znamená 3. štádium AH – teda závažné ochorenie s veľmi vysokým KVR. Farmakologický manažment DM typ 2 presahuje rámec tohto prehľadu, je potrebné však pripomenúť nutnosť kombinovanej liečby PAD a liečby novšími PAD. U pacientov s AH, KCHS a DM sa odporúča kontrola rizikových faktorov (TK, LDL-C, HbA_1c) na cieľové hodnoty. Na prevenciu KV príhod sa odporúča liečba ACE inhibítormi u pacientov s CKS. U pacientov s DM a KV ochorením sa odporúča liečba SGLT2 inhibítormi alebo agonistami GLP-1 receptorov⁽⁵⁾.

Fajčenie
Existuje všeobecný konsenzus o tom, že fajčenie zvyšuje riziko KV príhod. U fajčiarov s AH je 5-násobne vyššia pravdepodobnosť vzniku ťažkej AH v porovnaní s nefajčiarmi, a fajčiari s ťažkou hypertenziou majú vyššiu mortalitu ako nefajčiari⁽¹⁾.

Obezita
Dlhoročné klinické sledovanie pacientov a výsledky výskumov jasne dokumentovali patofyziologické dopady zvýšenej telesnej hmotnosti na zvýšenie hodnôt TK. U obéznych dospelých je 3-krát vyššia pravdepodobnosť vzniku AH v porovnaní s dospelými, ktorí nie sú obézni. Zvýšený obsah tuku v tele pacienta vysvetľuje viac ako 60% výskytu AH u dospelých. Obezita sa považuje za hlavný rizikový faktor zlej kontroly TK⁽¹⁾.

 

Záver

Zníženie KV morbidity a mortality za posledných 50 rokov sa pripisuje zvýšenej dostupnosti a použitiu medikamentóznej liečby AH. Odporúčania Európskej kardiologickej a hypertenziologickej spoločnosti pre manažment artériovej hypertenzie z roku 2018 odporúčajú komplexný manažment pacienta s artériovou hypertenziou a koronárnou chorobou srdca a to nielen zo strany lekára, ale netreba zabúdať na potrebu aktívneho zapojenia pacienta.

Článok v PDF   •   Abstrakt   •   Scopus   •   PubMed   •   Študovňa Google

 

Referencie: