GASTROENTEROLÓGIA
Marec 2021 / str. 10–13 / Ročník II.
MUDr. Monika Albertová Martinovičová
UNsP Milosrdní bratia, Bratislava
Dyspepsia – názov odvodený od gréckych slov: dys – peptein „zlé trávenie“. Dyspepsia je vo všeobecnosti definovaná ako súbor izolovaných symptómov alebo ich kombináciou bez preukázateľných organických, biochemických, rádiologických a endoskopických abnormalít. Postihuje tráviacu trubicu, prípadne biliárny systém. Trvá minimálne 12 týždňov v priebehu posledného roka, pričom symptómy nemusia byť súvislé.
Funkčná dyspepsia postihuje až 25% populácie. V posledných rokoch stúpa incidencia funkčnej dyspepsie nielen v ženskej, ale i v mužskej populácii. Súčasná doba prináša nárast funkčných porúch trávenia vo všetkých vekových skupinách. Mladí ľudia v produktívnom veku sú frustrovaní zníženými možnosťami pracovného uplatnenia a seniori sú znepokojení možnou sociálnou izoláciou a ochorením s rizikom ohrozenia života. V takejto atmosfére sa pacientom zhoršujú už diagnostikované žalúdočno-črevné neurózy, ale pribúdajú aj novozistené funkčné poruchy tráviaceho traktu.
Na ľahšie zorientovanie sa vo funkčných poruchách je možné použiť viaceré delenia. Rozdelenie je možné podľa lokalizácie na hornú a dolnú dyspepsiu. Dolná dyspepsia zahŕňa funkčné črevné poruchy a funkčnú abdominálnu bolesť, ktorej sa nebudeme podrobnejšie v tomto článku venovať. Horná dyspepsia musí obsahovať najmenej jednu z nasledujúcich ťažkostí: postprandiálnu plnosť, včasnú sýtosť, grganie, nevoľnosť, nadúvanie, epigastrickú bolesť, epigastrické pálenie, kŕče v žalúdku. Na presné zoradenie a klasifikovanie dyspepsie slúži Rímska klasifikácia IV., ktorá nám zároveň presne špecifikuje, čo máme rozumieť pod pojmom funkčná dyspepsia.
A. Funkčné poruchy pažeráka
| A1 | Funkčná bolesť na hrudníku |
| A2 | Funkčná pyróza |
| A3 | Refluxná hypersenzitivita |
| A4 | Globus |
| A5 | Funkčná dysfágia |
B. Funkčné poruchy gastroduodena
| B1 | Funkčná dyspepsia |
| B1a | Postprandiálny distress syndróm (PDS) |
| B1b | Syndróm epigastrickej bolesti (EPS) |
| B2 | Poruchy spojené s grganím |
| B2a | Aerofágia |
| B2b | Nešpecifikované nadmerné grganie |
| B3 | Poruchy s nauzeou a vomitom |
| B3a | Chronický syndróm nauzey a vracania (CNVS) |
| B3b | Syndróm cyklického zvracania (CVS) |
| B3c | Cannabinoid hyperemesis syndróm |
| B4 | Syndróm ruminácie |
Funkčná dyspepsia je teda podľa Rímskej klasifikácie už špecifický pojem, ktorý zahŕňa postihnutie gastroduodena s funkčnými poruchami a to najmä 2 najčastejšie syndrómy. Syndróm epigastrickej bolesti (EPS) a postprandiálny distress syndróm (PDS). Podpornými známkami pre funkčnú dyspepsiu sú: dlhá anamnéza ťažkostí, začiatok v mladšom veku, bezpríznakové obdobia, prítomnosť nepriaznivých psychosociálnych faktorov, časté konzultácie pre funkčné problémy, nedávne prežitie závažnej životnej (negatívnej) udalosti, tendencia k somatizácii psychických ťažkostí, neurotické správanie a reakcia na stres.
Prejavy funkčných porúch trávenia sú rôznorodé a často sa tieto ochorenia podobajú vredovým alebo rakovinovým diagnózam. Našou úlohou na gastroenterologických ambulanciách je predovšetkým vylúčiť organickú príčinu týchto ťažkostí. Preto pacient s dyspepsiou musí byť riadne vyšetrený. Základom je anamnéza, kde sa zameriavame práve na vyššie uvedené fakty, ako napríklad dlhodobé problémy, opakované konzultácie či somatizácia psychických ťažkostí.
V diferenciálnej diagnostike funkčnej dyspepsie nám pomôžu laboratórne vyšetrenia: KO, hepatálny súbor, Fe, FW, CRP, vyšetrenie stolice na H.pylori, fekálny kalprotektín a krvné vyšetrenia na celiakiu. Vo zvlášť indikovaných prípadoch s alarmujúcimi signálmi: významný úbytok hmotnosti, anemizácia či trojciferná sedimentácia by bolo vhodné u pacienta zrealizovať ezofagogastroduodenoskopiu a/alebo kolonoskopiu. Po USG abdomenu potom cielene pacienta odoslať na CT, prípadne MR vyšetrenie na jednotlivé orgány (pankreas, hepar) podľa symptomatológie a laboratórnych výsledkov.
Podľa dominancie jednotlivých príznakov svedčiacich buď pre PDS alebo EPS syndróm volíme nasledujúcu liečbu. Pri dominancii PDS sú to prokinetiká. Na Slovensku máme k dispozícii metoklopramid, domperidón a najširšie používaný itoprid. Metoklopramid je antagonista dopaminových D2 receptorov a mierny 5HT4 agonista a 5HT antagonista. Má antiemetické a gastroprokinetické účinky, avšak samotný prokinetický efekt je malý.
Prechádza hematoencefalickou bariérou, z čoho žiaľ plynú aj neurologické nežiaduce účinky, ako sú napríklad: tardívna dyskinéza, parkinsonizmus, dystónia či akatízia. Práve preto sa jeho použitie ponechalo na prevenciu pooperačnej a post RAT a post CHT nevoľnosti, vracania a nauzey. Bežné dávkovanie pre dospelú osobu je 3×10 mg, avšak použitie by nemalo prekročiť viac ako 5 dní. Domperidón je antagonista D2 receptorov. Má menší antiemetický účinok.
Má pomerne dobré prokinetické účinky, avšak limitáciou jeho používania sú výrazné nežiaduce účinky na kardiovaskulárny systém. Najčastejšími sú predlžovanie QT intervalu, torsade de pointes, vážne ventrikulárne arytmie, dokonca i náhla srdcová smrť. U dospelej osoby je maximálna dávka 30 mg za deň a maximálna dĺžka používania by nemala prekročiť 7 dní. Itoprid je duálne prokinetikum s antiemetickým účinkom. Inhibuje dopamínové D2 receptory v pažeráku a žalúdku.
Dopamín má inhibičný účinok na motilitu gastrointestinálneho traktu, jeho blokádou sa tak motilita zvyšuje. Udržuje vysokú hladinu acetylcholínesterázy a znižuje jej degradáciu. Prostredníctvom zvýšenej koncentrácie acetylcholínu stimuluje pohyblivosť žalúdka a pažeráka, zvyšuje tlak v oblasti dolného pažerákového zvierača, urýchľuje vyprázdňovanie žalúdka a zlepšuje gastroduodenálnu koordináciu.
Po požití sa rýchlo vstrebáva, po 35 minútach dosahuje vrchol sérovej koncentrácie a v pečeni sa metabolizuje pomocou flavínmonooxygenázy a nemetabolizuje sa cez cytochróm P450. Vďaka tomu nemá liekové interakcie, neprechádza cez hematoencefalickú bariéru, takže nemá nežiaduce neurologické účinky. Vylučuje sa do materského mlieka, nie je preto odporúčaný tehotným a dojčiacim ženám.
Itoprid je u nás dostupný ako 50 mg tbl. v 100 ks a 40 ks baleniach, užíva sa 150 mg denne, teda 3×1 tbl. denne u dospelej osoby, cca 20–30 min pred jedlom. Jeho nevýhodou sú preskripčné obmedzenia na gastroenterológa, diabetológa a internistu.
Pri liečbe EPS syndrómu s príznakmi hypersekrécie žalúdočnej kyseliny sa v liečbe preferujú blokátory protónovej pumpy PPI. Zablokovaním protónovej pumpy v parietálnych bunkách žalúdka spôsobujú zníženie produkcie kyseliny v žalúdku a tým nárast pH, čo vedie k zníženiu agresivity žalúdočnej kyseliny. Zaraďujeme k nim lansoprazol, ezomeprazol, pantoprazol, omeprazol, rabeprazol. Sú dostupné v 20 mg a 40 mg gastrorezistentných kapsulách. Maximálna denná dávka je 80 mg denne. Lansoprazol je dostupný ako 30 mg kapsula. Užívajú sa pol hodinu až hodinu pred jedlom.
Vyvstáva veľa otázok pri dlhodobom užívaní, najmä v súvislosti s nežiaducim účinkom akým je osteoporóza. Preto sa pri dlhodobej liečbe neustále menia schémy podávania, napr. podávaním 1 tbl. á 2 dni alebo á 3 dni alebo nasadenia pri ťažkostiach napríklad na 3 mesiace a potom prerušenie liečby. H2 blokátory histamínových receptorov II. generácie sa používajú v posledných dekádach v menšej miere. I. generácia z tejto skupiny sa už prakticky nepoužíva v terapii pre nežiaduce účinky (suchosť dutiny ústnej, impotencia) a nižšiu efektivitu v porovnaní s PPI.
U nás sú dostupné H2 blokátory, ako famotidín a ranitidín v 40 a 20 mg tabletách. Bežná maximálna dávka sa pohybuje cca 80 mg. Veľakrát dochádza aj k takzvanému overloap syndrómu a teda prekrývaniu oboch syndrómov EPS + PDS a vtedy aj liečbu kombinujeme. Prokinetiká + PPI. Medzi najdôležitejšiu terapiu pri funkčných dyspepsiách považujeme úpravu životného štýlu a stravovania. Režim pravidelného stravovania formou: jedlo viackrát denne, po menších množstvách, v kľude, za stolom, nie postojačky, ani „za behu“ vedie k výraznému ústupu subjektívnych ťažkostí pacientov.
Pri funkčnej poruche tráviaceho traktu sa odporúča strava, ktorá je ľahko stráviteľná a nedráždivá pre tráviaci trakt. Minimálne jedno varené jedlo denne, tepelné spracovanie stravy varením, dusením či pečením v pare.
Nevhodné je napríklad vyprážanie a opekanie na tuku. Je potrebné voliť skôr chudé mäso s dostatkom zeleniny, ľahko tepelne spracovanej.
Určité potraviny s potenciálom tvorby plynatosti v tráviacom trakte (hrach, fazuľa, cibuľa) je vhodné redukovať v potrave podľa subjektívnych ťažkostí. Odporúča sa pridať dostatok čerstvého ovocia. Nevhodné je ovocie s obsahom zrniečok, ktoré mechanicky dráždia tráviaci trakt. Potrebný je dostatok tekutín.
Nevhodné sú alkoholické nápoje, veľmi horúce a chladené nápoje, sýtené a sladené malinovky či zalievaná „turecká“ káva. Za nevhodné považujeme aj výrazne korenené a pikantné jedlá či ťažké a mastné jedlá. Absolútne nevhodné je fajčenie. V rámci zdravého životného štýlu je vysoko odporúčané doplniť správne stravovanie dostatočnou pohybovou aktivitou a znižovanie miery stresu.
Sedatíva a trankvilizéry zlepšujú stav funkčnej dyspepsie a pomáhajú pacientovi lepšie zvládnuť stres v práci aj v matrimóniu. V niektorých prípadoch je nutná konzultácia u psychológa či psychiatra. Prevalencia psychosomatických ochorení v tejto zložitej dobe je na vzostupe, a preto empatický prístup praktického lekára, gastroenterológa a psychológa zvyšuje efektívnosť liečby funkčnej dyspepsie našich pacientov.
Obrázok 1 – Po vylúčení organického pôvodu ochorenia pristupujeme k manažmentu funkčnej dyspepsie.
Referencie:
- Ehrmann J.
Funkční dyspepsie.
Med praxi 2013,10(2):50–53P.
Článok v PDF • Študovňa Google - Veseliny E • Janíčko M • Jarčuška P.
Manažment dyspepsie v ambulantnej praxi.
Medikom: časopis Slovenskej lekárskej komory. Bratislava: lekár 2015, 5(2):34–36.
Článok v PDF - Huorka M.
Čo všetko sa môže skrývať pod pojmom horný dyspeptický syndróm (prekrývanie-overlap symptómov).
Gastroenterol.prax 2018, 17(2): 93–96.
Zobraziť článok - Veseliny E.
Bezpečnosť dlhodobej liečby prokinetikami z pohľadu gastroenterológa.
Gastroenterol.prax 2017, 16(4):193–196.
Zobraziť článok - Restriction on the use of domperidon-containing medicines. EMA/465179/2014
Článok v PDF - Shaukat A • et al.
The role of endoscopy in dyspepsia.
Gastrointestinal endoscopy 2015, 82(2):227–232
Zobraziť článok • Článok v PDF • Študovňa Google - Kužela L • a kol.
Dyspepsia.
Gastroenterologia klinické odporúčania. 2017,76–79