Najnovšie odporúčania ESC pre manažment artériovej hypertenzie (ďalej Odporúčania 2018) boli podmienené tak novými poznatkami o epidemiológii, patofyziológii a rizikách spojených s artériovou hypertenziou, ako aj pretrvávaním nedostatočnej kontroly hypertenzie naprieč Európou. S cieľom zlepšiť tento neuspokojivý stav prišli s inovatívnou koncepciou v zmysle ideálneho skĺbenia všeobecných princípov a cieľov s individuálnym prístupom, ktorý zohľadňuje vek, komorbidity a pridružené KV ochorenia u jednotlivého pacienta. Stratifikácia pacientov sa vykonáva na základe vekových kategórii (do 65 rokov, pod 80 a nad 80 rokov) a sprievodných ochorení. Finálny cieľový TK pre konkrétneho pacienta sa potom určí podľa vekovej kategórie a prítomnosti komorbidít.
Pre väčšinu pacientov platí, že najnižší výskyt kardiovaskulárnych (KV) príhod súvisiacich s hypertenziou sa pozoruje v rozmedzí hodnôt TK 130–139/70–80 mmHg. Táto hodnota je nižšia ako dovtedy odporúčaných <140/90 mmHg, pričom už aj tento cieľový TK dosahovalo iba približne 35% liečených pacientov. Je to zarážajúce vzhľadom k tomu, že hypertenzia predstavuje najvýznamnejší modifikovateľný rizikový faktor (RF) KV ochorení. Meta-analýza randomizovaných klinických štúdií (KŠ) zahŕňajúca niekoľko stotisíc pacientov preukázala, že redukcia systolického TK o 10mmHg/diastolického TK o 5 mmHg je spojená s významnou redukciou všetkých závažných KV príhod o 20%, celkovej mortality o 10–15%, cievnych mozgových príhod o 35%, koronárnych príhod o 20% a srdcového zlyhávania o 40%. Toto zníženie rizika platí bez ohľadu na východiskovú hodnotu TK, úroveň KV rizika, prítomnosť komorbidít (napr. cukrovky a chronického ochorenia obličiek), vek, pohlavie a etnický pôvod. Primárnym cieľom Odporúčaní 2018 bola snaha zlepšiť túto nepriaznivú situáciu prostredníctvom návrhu pragmatických postupov tak na zlepšenie detekcie hypertenzie, ako aj na zlepšenie zlej kontroly TK vytvorením jednoduchých a účinných liečebných stratégií.
Medzi príčiny zlyhania predchádzajúcich stratégií na dosiahnutie lepšej kontroly TK podľa Odporúčaní 2018 patria:
- Inercia lekára v zmysle neschopnosti adekvátnej „up-titrácie“ liečby. Existujú dôkazy, že inercia lekárov výrazne prispieva k nedostatočnej kontrole TK. Mnoho pacientov zostáva na monoterapii a /alebo suboptimálnych dávkach medikamentov aj pri nevyhovujúcich hodnotách TK.
- Nedostatočná adherencia pacientov k liečbe. Dodržiavanie dávkovania a časovanie liečby je oveľa dôležitejším faktorom ako sa predpokladalo, pričom KŠ navyše ukázali, že adherencia je oveľa nižšia ako sa predpokladalo (<50% u polovice pacientov). Nedostatočná adherencia znamená zvýšené KV riziko.
- Nedostatočné využívanie kombinovanej liečby. Primárna hypertenzia je multifaktorálne ochorenie, a preto sú na zníženie TK potrebné u väčšiny pacientov s hypertenziou kombinácie liekov pôsobiacich na rôzne mechanizmy podporujúce vznik a udržiavanie vysokého TK. Aj v randomizovaných KŠ takmer všetci pacienti vyžadovali kombináciu antihypertenzív na kontrolu TK.
- Zložitosť súčasných liečebných stratégií. Máme k dispozícii dôkazy, že dodržiavanie liečby je negatívne ovplyvnené komplexnosťou predpísaného liečebného režimu (počtom a frekvenciou užívania medikamentov počas dňa). Kým pri užívaní 1 tabletky (tbl.) jedenkrát denne bola „non-adherencia“ <10%, pri 2 stúpala na 20%, pri 3 na 40% a veľmi vysoká (>50%) bola u pacientov, ktorí užívali ≥ 5 tabliet.
Z toho vyplýva, že najúčinnejšou stratégiou liečby na zlepšenie kontroly TK je taká, ktorá:
- používa kombinovanú liečbu u väčšiny pacientov;
- využíva fixné kombinácie s cieľom zlepšiť adherenciu k liečbe;
- riadi sa jednoduchým a pragmatickým liečebným algoritmom, čomu zodpovedá využívanie fixných kombinácií už ako iniciálnej liečby pre väčšinu pacientov.
Odporúčania 2018 preto vyzývajú k začatiu liečby fixnou dvojkombináciou (F2K) a už v nasledujúcom kroku použitie 3 liekov z rôznych skupín antihypertenzív, a to najlepšie v jednej tablete (fixná trojkombinácia/F3K/). Jedinou výnimkou, kde pripúšťajú monoterapiu je nekomplikovaná hypertenzia 1. stupňa. Od tohto postupu si sľubujú zlepšenie adherencie, lepšie a rýchlejšie dosiahnutie cieľového TK a nižšiu terapeutickú „turbulenciu“ v zmysle opakovaných zmien liečby a voľby iného antihypertenzíva. Hoci Odporúčania 2018 nevylučujú žiadnu zo skupín antihypertenzív, základom dvoj- a trojkomobinácie zostávajú blokátory systému renín-angiotenzín-aldosterón (RAAS), t.j. inhibítory angiotenzín konvertujúceho enzýmu (ACEi) a blokátory receptorov pre angiotenzín (ARB alebo „sartany“). Ďalšími molekulami do fixných kombinácii sú diuretiká (tiazidové alebo tzv. tiazidom podobné) a blokátory kalciového kanála (BKK), z ktorých vo fixných kombináciách dominuje (v SR jediný zastúpený) amlodipín.
Odporúčania 2018 uvádzajú blokátory RAAS ako rovnocennú skupinu, kde sartany predstavujú triedu antihypertenzív s najlepšou adherenciou. Napriek tomu dominujú medzi fixnými kombináciami tie, ktoré používajú ACEi. Fixných kombinácii s využitím sartanov je badateľne menej. Máme síce F2K s tiazidom so všetkými sartanmi používanými na Slovensku, avšak, ak chceme pacientovi podať fixnú kombináciu s amlodipínom, máme pre nich kombináciu s losartanom, kandesartanom, valsartanom a telmisartanom. Ako bolo uvedené, pre pacientov s nedostatočnou kontrolou TK na dvojkombinácii antihypertenzív je odporúčaná trojkombinácia, a to opäť optimálne v 1 tabletke. Kým F3K s ACEi je v našej klinickej praxi už dlhšie dostupná, nebola doteraz takáto kombinácia pre pacientov s nevyhovujúcim TK pri F2K so sartanom dostupná. Situácia sa našťastie zmenila od 1. marca, odkedy je k dispozícii takáto fixná kombinácia. Spája v sebe 3 molekuly, ktoré sa osvedčili v liečbe hypertenzie.
Prvou jej zložkou je valsartan, ARB s robustnými dátami z klinických štúdií s rôznymi populáciami pacientov (nielen s hypertenziou, ale aj so srdcovým zlyhávaním, diabetom, chronickým obličkovým ochorením a pod.). Dlhoročné skúsenosti, výborné vlastnosti a aj výhody „ekonomické“
(v zmysle dostupnosti cenovo výhodného generika) z neho urobili často používaný nástroj na redukciu vysokého krvného tlaku aj v rukách lekárov prvého kontaktu.
Druhou molekulou v tejto trojkombinácii je amlodipín, najčastejšie používaný BKK celosvetovo i na Slovensku. Dôvodom nie je len absolútne najdlhší polčas spomedzi BKK, ale hlavne rozsiahla medicína dôkazov z množstva klinických štúdií. Aj často nadhodnocovaný vedľajší účinok, perimaleolárny edém, je práve kombináciou s inhibítormi RAAS výrazne redukovaný (napríklad kombinácia amlodipínu s valsartanom oproti monoterapii amlodipínom viedla k redukcii edémov o 70%).
Treťou molekulou v kombinácii je hydrochlorotiazid (HCT). Tento tiazid je základným kameňom liečby hypertenzie už desaťročia. Keďže neexistuje žiadna porovnávacia („head-to-head“) klinická štúdia HCT s tzv. tiazidom podobnými diuretikami (chlórtalidon, indapamid), a výsledky ohľadne redukcie KV príhod boli v KŠ s HCT a tzv. tiazidom podobnými diuretikami podobné, Odporúčania 2018 potvrdili, že HCT je plnohodnotným a efektívnym antihypertenzívom, ktoré sa výhodne používa práve vo fixných kombináciách. Kombináciou týchto troch overených molekúl v jednej tablete je aj Valtricom.
Valtricom je indikovaný na liečbu primárnej (esenciálnej) artériovej hypertenzie u dospelých pacientov, ktorých TK je primerane znížený kombináciou amlodipínu, valsartanu a HCT, ktoré sa užívali buď ako tri jednozložkové lieky alebo ako dvojzložkový a jednozložkový liek. Odporúčaná dávka Valtricomu je 1 tableta denne.
Valtricom predstavuje významný a nespochybniteľný prínos pri liečbe hypertenzie. Antihypertenzívum so sartanom s takým komplexným mechanizmom účinku a jednoduchým dávkovaním doteraz chýbalo. Pre pacienta ponúka výhodu v zmysle zlepšenia adherencie, kým pre lekára zlepšenie kontroly hypertenzie a jednoduchšie dosahovanie cieľového TK, čo sú všetko „nedostatkové položky“ v liečbe hypertenzie. Tieto pozitíva, spojené s predpokladaným rýchlejším dosiahnutím kontroly TK a potenciálom nižších VÚ, sú garantom naplnenia hlavného cieľa klinikov, ktorým je zníženie kardio- a cerebrovaskulárnej morbidity a mortality vo veľkej populácii pacientov s doteraz nekontrolovanou hypertenziou.
MUDr. Ján Števlík
V. interná klinika LF UK a UN Bratislava
(Použitá literatúra na vyžiadanie v redakcii)
FOTO: www.freepik.com
- Domáca starostlivosť po uštipnutí hmyzom
- MZ SR sa striktne ohradzuje voči informáciám, ktoré zverejnil denník SME
- MZ SR – Stanovisko k repatriácii slovenských pacientov zo zahraničia na Slovensko
- Dovolenková sezóna je v plnom prúde – na čo nezabudnúť pri balení dovolenkovej lekárničky?
- O metódach diagnostiky tuberkulózy