Invazívne meningokokové infekcie sú i v dnešnej dobe nebezpečné a život ohrozujúce ochorenia. Patria medzi najrýchlejšie smrtiace infekcie na svete (smrtnosť 10–25%). Meningokokovi v toxicite a v rýchlosti vývoja invazívneho ochorenia môže úspešne konkurovať najskôr Streptococcus pyogenes pri vzniku nekrotizujúcej fascitídy.
Stretnutie človeka s meningokokom môže, ale aj nemusí, do pár hodín, maximálne do pár dní, skončiť buď nosičstvom alebo invazívnym ochorením v závislosti od citlivosti, imunity a celkového stavu príjemcu. Pokiaľ sa stal nosičom, ochorenie mu už nehrozí, ale ostáva potenciálnym prameňom nákazy. Nosičstvo je dočasné, spontánne zaniká do 9-16 mesiacov. Môže sa opakovať pokiaľ má človek na neho predispozíciu. Ak baktérie prekonajú obranné mechanizmy slizničnej bariéry a preniknú do krvného alebo lymfatického obehu, dochádza ku vzniku závažného ochorenia. Ochorenie sa začína náhle z plného zdravia a k rozvoju závažného klinického obrazu môže dôjsť už v priebehu niekoľkých hodín. Po prekonaní ochorenia má 20–30% ľudí vážne trvalé následky, ktoré majú socio-ekonomický dopad aj na ich rodiny.
Pod obrazom meningitídy prebieha väčšina prípadov so smrtnosťou 2%. Len 7–10% ochorení ide pod obrazom sepsy samotnej so smrtnosťou 25%. Približne 40% má zmiešaný obraz meningitídy a sepsy so smrtnosťou 5%. Typický klinický obraz predstavuje prudký nástup horúčky sprevádzaný triaškou, silné bolesti hlavy, vracanie, únavu, bolesti svalov a kĺbov, svetloplachosť, zmätenosť, poruchy vedomia až bezvedomie, stuhnutie šije, u bábätiek vyklenutie fontanely, tvorba petéchií (typicky na bruchu a dolných končatinách), ktoré môžu progredovať ako zlovestný marker do sufúzií až purpury fulminans.
Meningokoková sepsa má menej špecifický klinický obraz ako meningitída. Dochádza k rozvoju diseminovanej intravaskulárnej koagulopatie (DIC), krvácaniu a šokovému stavu, ktoré vedú k multiorgánovému postihnutiu až zlyhaniu. Zhoršovanie stavu rýchle progreduje do ireverzibilného stavu a ani komplexná starostlivosť JIS nezabráni letálnemu koncu spojeného so septicko-toxickým šokom, krvácaním do nadobličiek a iných orgánov (Waterhouse-Friderichsenov syndróm). Niekedy sa bakteriémia môže vyskytnúť aj bez sepsy, keď sa v krvi nachádza len veľmi málo baktérií.
V takýchto prípadoch hovoríme o „okultnej bakteriéme“. Zriedkavejšie prejavy meningokokovej infekcie predstavujú lokálne infekcie, ako konjunktivitída, septická artritída a purulentná perikarditída, pleuritída, urogenitálne infekty, celulitída. Nie bežné sú tiež samostatné infekcie respiračného traktu, ako pneumónia, epiglotitída alebo zápal stredného ucha. Meningokoková infekcia môže v počiatočnej fáze prebiehať aj celkom netypicky a to len so silnými bolesťami brucha, dokonca aj bez horúčky v priebehu prvých 24 hodín.
Typické príznaky, ktoré charakterizujú začiatok ochorenia môžu úplne chýbať. Hyperinvazívne kmene meningokokov, u ktorých sú stále viac opisované úvodné abdominálne príznaky sa transeurópsky šíria a sú na vzostupe od roku 2013. Jedná sa predovšetkým o N.meningitidis séroskupiny W135-cc11 (zistené boli aj iné séroskupiny pri abdominálnych formách – B, C). Intenzívne sa nimi zaoberá Pasteurov inštitút v Paríži. Najčastejším a jediným príznakom počas 24 hodín je krutá, kŕčovitá bolesť brucha (64%), obraz gastroenteritídy s hnačkou a vracaním (25%), samotná hnačka (11%). Výskyt týchto nových meningokokových izolátov zmenil klinické prejavy a ľudia s meningokokovou infekciou dnes častejšie trpia bolesťami brucha. Meningokokové kmene zodpovedné za úvodnú abdominálnu klinickú prezentáciu majú okolo sto špecifických génov, z ktorých niektoré sa podieľajú na zápalovej reakcii hostiteľa.
Oneskorené zistenie správnej diagnózy a okamžité nepodanie vhodnej liečby vysvetľuje vysokú úmrtnosť u týchto prípadov v porovnaní s typickými meningokokovými ochoreniami. Tento fakt je nevyhnutné zohľadniť pri diferenciálnej diagnostike bolestí brucha na urgentoch a chirurgických oddeleniach, kde pacienti väčšinou končia s predpokladom náhlej brušnej príhody alebo gastroenteritídy v spojení s hnačkou a vracaním.
V apríli v roku 2019 MZ SR na podnet ÚVZ SR informovalo všetkých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti a ÚDZS v SR o tomto transeurópsky šíriacom sa nebezpečenstve. Je nutné zohľadniť tento fakt v diferenciálnej diagnostike bolestí brucha a pri fatálnych prípadoch neznámej etiológie.
Mylná diagnostika alebo podcenenie príznakov môžu mať mimoriadne závažné následky.
V spolupráci s UDZS v Banskej Bystrici sme v decembri 2019 prvýkrát na Slovensku laboratórne skonfirmovali atypické meningokokové ochorenie s fatálnym priebehom u 45-ročného pacienta z okresu Lučenec. Muž bol po celý čas afebrilný s absenciou iných typických príznakov charakterizujúcich meningokokové ochorenie.
Ako prvé sa prihlásili kruté kŕčovité bolesti brucha, ktoré nereagovali na podanie nesteroidných protizápalových liekov počas prvých 24 hodín. Muž niekoľkokrát zvracal, mal hnačku bez peritoneálneho dráždenia. Röntgenové snímky hrudníka a brucha nepreukázali žiadne zmeny súvisiace s fokálnou bolesťou. USG vyšetrenie brucha a následné CT neodhalili žiadne ložiskové zmeny ani príčinu akútneho brucha. Stav pacienta sa rýchlo zhoršoval s úplnou zástavou črevnej peristaltiky v spojení s dýchavičnosťou, akrálnou cyanózou a postupnou tvorbou petechií na tele. Laboratórne výsledky naznačovali trombocytopéniu, stav krvácania, poruchy koagulácie a vysoké zápalové markery (CRP, PK).
Objavili sa výrazné zmeny vedomia bez meningeálneho dráždenia, akútna respiračná nedostatočnosť, tachykardia (120–150/min) a hypotenzia. 45-ročný muž sa ocitol vo vážnom septickom stave a bol prijatý na oddelenie anestéziológie a intenzívnej medicíny s rozvinutým hepatorenálnym zlyhaním a DIC. Kritický stav postupoval a napriek všetkým záchranným opatreniam pacient zomrel. Bola odporučená pitva (ÚDZS Banská Bystrica). Na základe makroskopických a mikroskopických nálezov nebolo možné identifikovať etiologický faktor bolestí brucha s gastrointestinálnymi príznakmi a v závere septikémie spojenej s Waterhouse-Friderichsenov syndrómom. V NRC pre meningokoky sme vysokovýkonnou real time PCR dokázali vo vzorke krvi post mortem DNA N. meningitidis séroskupiny C.
Tento kmeň sme ďalej podrobili celogenómovej sekvenácii (WGS) podľa európskych a svetových odporúčaní (ECDC, CDC, EMGM). Progresívne vyšetrovacie metódy molekulárnej biológie (real time PCR, MLST, WGS) sú v súčasnosti najdôležitejšie a absolútne nevyhnutné pre kvalitnú diagnostiku surveillance invazívnych meningokokových ochorení. Tieto metódy nie sú limitované počiatočnou ATB terapiou (DNA meningokoka sa dá zistiť až do 5. dňa ATB terapie pomocou real time PCR) a pozitívny nález sa nimi zistí aj z kultivačne, mikroskopicky a aglutinačne negatívnych vzoriek.
Invazívne meningokokové ochorenia vyžadujú plnú pozornosť nemocničných lekárov, lekárov ÚDZS, mikrobiológov, epidemiológov. NRC, v spolupráci s ÚDZS, s nemocničnými oddeleniami intenzívnej medicíny, s infekčnými, detskými klinikami a s laboratóriami klinickej mikrobiológie, dosahuje aktuálne vyše 95% konfirmáciu všetkých meningokokových ochorení a 100% monitoring cirkulácie nosičských nazofaryngeálnych kmeňov na úrovni celej SR.
RNDr. Anna Kružlíková
Článok v PDF • Abstrakt • Scopus • PubMed • Študovňa Google
RNDr. Anna Kružlíková
laboratórny diagnostik, klinický mikrobiológ. Vedúca NRC pre meningokoky, Odbor lekárskej mikrobiológie
V roku 2003 ukončila štúdium prírodných vied na UK v Bratislave so špecializovaním sa na mikrobiológiu a virológiu. Od roku 2015 pôsobí v Národnom referenčnom centre pre meningokoky, ktoré sú súčasťou odboru lekárskej mikrobiológie a ktoré zastrešuje Úrad verejného zdravotníctva v Bratislave. Predtým pracovala v súkromných firmách Alphamedical a H-Labor na úsekoch klinickej mikrobiolólogie, kde získala najväčšie skúsenosti a znalosti s diagnostikou v klinickej mikrobiológii infekčných ochorení. Európske atestácie absolvovala na Slovenskej zdravotníckej univerzite v Bratislave. Celú dobu sa venuje prednášaniu a písaniu vzdelávacích medicínskych článkov pre odbornú a laickú verejnosť. Má dvojjazyčnú rodinu a výchovu, jej matka sa narodila a žila v Buenos Aires v Argentíne.
- Domáca starostlivosť po uštipnutí hmyzom
- MZ SR sa striktne ohradzuje voči informáciám, ktoré zverejnil denník SME
- MZ SR – Stanovisko k repatriácii slovenských pacientov zo zahraničia na Slovensko
- Dovolenková sezóna je v plnom prúde – na čo nezabudnúť pri balení dovolenkovej lekárničky?
- O metódach diagnostiky tuberkulózy