Ochorenie COVID-19

MUDr. Alena Rovňáková, MUDr. Štefan Porubčin, MUDr. Ondrej Zahornacký
Klinika infektológie a cestovnej medicíny UNLP a LF UPJŠ v Košiciach

Abstrakt

Čeľaď Coronaviridae je skupinou obalených vírusov, ktorých genóm tvorí jednovláknová, nesegmentovaná RNA. Čelaď pozostáva zo 4 rodov – α, β, γ, δ. Doteraz známe koronavírusy (MERS-CoV, SARS-CoV, HCoV-OC43 a HCoV-HKU1), ktoré sú u človeka schopné vyvolať respiračné ochorenia patriace do rodu β. Prvé prípady pneumónie neznámej etiológie progredujúcej do syndrómu akútnej respiračnej insuficiencie sa začali objavovať koncom decembra v roku 2019 v čínskom meste Wu-Chan (provincia Hubei). Za pôvodcu ochorenia označilo čínske centrum pre kontrolu a prevenciu ochorení (CDC) 9. januára 2020 nový koronavírus SARS-CoV-2 (2019-nCoV) vyvolávajúci ochorenie nazvané COVID-19.(1)

Úvod

Identifikovaný nový koronavírus vykazuje viac ako 95% homológiu s koronavírusom netopierov a viac ako 70% podobnosť s vírusom SARS-CoV. Za epicentrum nákazy sa považuje trhovisko Huanan s morskými plodmi a inými živými cicavcami v čínskom meste Wu-Chan, kde väčšina nakazených buď pracovala alebo ho navštívila. Nákaza sa odtiaľ rozšírila na človeka – ide o zoonózu. Trh Huanan 1. januára 2020 Čína uzavrela. K 14. 11. 2020 bolo na celom svete hlásených 53,5 milióna potvrdených prípadov a 1,3 milióna úmrtí, na Slovensku 85 567 prípadov a 510 úmrtí. WHO vyhlásila v januári 2020 v súvislosti s ochorením COVID-19 núdzový stav, následne 11. marca 2020 pandémiu.(2)

Prenos infekcie

Súčasné dôkazy naznačujú, že k prenosu SARS-CoV-2 dochádza primárne medzi ľuďmi priamym, nepriamym alebo blízkym kontaktom s infikovanými ľuďmi prostredníctvom slín alebo respiračných kvapôčiek, ktoré sa vylučujú, keď infikovaná osoba kašle, kýcha, rozpráva alebo spieva.(4)

Bez ohľadu na to, či pacienti majú alebo nemajú symptómy, môžu byť nákazliví a vírus sa z nich môže šíriť ďalej. Štúdie z Wu-Chanu v Číne tiež zistili, že nákazlivosť asymptomatických pozitívne testovaných ľudí môže byť až o 50% nižšia. Schopnosť osoby prenášať vírus závisí aj od vírusovej nálože, ktorú uvoľňuje do prostredia. Laboratórne údaje naznačujú, že infikovaní ľudia sú najinfekčnejší približne 2 dni pred začiatkom príznakov v celkovej dĺžke trvania ochorenia približne 10 dní. V prípade ťažšieho priebehu môže trvať infekčnosť aj dlhšie.(5)

Prenos aerosólom je možný hlavne pri odbere vzoriek z nosohltanu, pri invazívnej alebo neinvazívnej ventilácii, prípadne pri iných invazívnejších výkonoch. Prenos môže nastať aj dotykom v okolí očí, nosa alebo úst.(6) Zaznamenaný bol aj transplacentárny prenos z matky na dieťa, ktorá bola infikovaná v poslednom trimestri gravidity. Mechanizmus prenosu doteraz nie je úplne známy.(7)

Klinické príznaky

Inkubačná doba ochorenia je 2–14 dní, klinické príznaky sa objavujú väčšinou po 5–6 dňoch od infikovania. Medzi najčastejšie klinické prejavy ochorenia COVID-19 patrí horúčka nad 38°C, suchý, dráždivý kašeľ, strata chuti a čuchu, bolesti hrdla a hlavy, únava a celková slabosť. Ochorenie môže progredovať, dochádza k rozvoju vírusovej pneumónie, ktorá sa klinicky prejavuje ako dyspnoe s progresiou do syndrómu akútnej respiračnej insuficiencie a respiračného zlyhania. V malom množstve je prítomná aj hemoptýza. Stále viac pribúda pacientov s gastrointestinálnymi príznakmi, prevažne mávajú hnačky, bolesti brucha, v malom množstve aj nauzeu či zvracanie.(8)

Diagnostika

Základom diagnostiky na začiatku pandémie bol v prvom rade detailný odber epidemiologickej a cestovateľskej anamnézy. Avšak teraz vzhľadom ku komunitnému šíreniu ochorenia sú pacienti pozitívne testovaní aj v prípade negatívnej epidemiologickej či cestovateľskej anamnézy. Vstupne sú realizované laboratórne odbery: základné hematologické a biochemické vyšetrenia, kardiošpecifické markery, koagulačné parametre, acidobáza.(9) Pacienti s infekciou COVID-19 majú laboratórne známky hyperkoagulačného stavu, o čom svedčia zvýšené hodnoty D-dimérov, von Willebrandovho faktora a faktora VIII. Dochádza k elevácii C-reaktívneho proteínu, interleukínu 6 (IL-6). Vzhľadom na podávanú liečbu sa môže vyskytnúť elevácia aj renálnych či hepatálnych parametrov. Počas hospitalizácie často dochádza k rozvoju hnačiek, či už sprevádzajúcich ochorenie, prípadne ako komplikácia antibiotickej liečby – klostrídiová enterokolitída.(10)

V laboratórnej diagnostike sa využíva metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR, resp. RT-PCR), ktorej podstatou je izolácia a identifikácia vírusovej RNA. Vzorka, realizovaný výter z nosohltanu a hrdla, sa transportuje v transportnom médiu (napr. Parkerova pôda). Táto metóda je schopná zachytiť aj malé množstvá vírusu. U niektorých pacientoch, obzvlášť u imunokompromitovaných, môže pretrvávať PCR pozitivita aj dlhšie, neznamená však infekčnosť pacienta. V pokročilejšom štádiu ochorenia môže vírus z horných dýchacích ciest vymiznúť, naďalej sa však množí v pľúcach. V takom prípade je možné realizovať bronchoalveolárnu laváž. Diagnostická citlivosť PCR metodiky je 95%.(12)

V októbri sa začala realizovať diagnostika aj antigénovými rýchlotestami, ktoré zachytia najvyššiu hladinu vírusov, teda infekčných pacientov. V prípade pozitivity je špecificita takmer 100%. Dôležité miesto má aj odber protilátok proti rôznym vírusovým antigénom – anti-SARS-CoV-2 – IgG, IgM. Vývoj protilátkovej odpovede na infekciu trvá rôzne dlho. Anti SARS-CoV-2 protilátky sú v krvi detekovateľné najskôr po 14 dňoch od začiatku ochorenia. Preto je sérologická diagnostika nevhodnou metódou na diagnostiku akútneho ochorenia.(27)

Na dôkaz COVID-19 pneumónie je dôležitá realizácia ultrasonografie pľúc, kde v prípade pozitívneho nálezu nachádzame v pľúcnom parenchýme B-línie, ktoré pri závažnom poškodení splývajú až do obrazu tzv. mliečneho skla. Realizujeme aj CT hrudníka, RTG hrudníka. V prípade intersticiálnej pneumónie v začiatočných štádiách ochorenia je metóda ultrasonografie a CT citlivejšia ako RTG hrudníka, kde v prvých dňoch ochorenia nemusia byť viditeľné intersticiálne zmeny pľúc.(28)

Obrázok 1 – USG nález B-línií a opacít mliečneho skla – COVID-19 – pneumónia.
Obrázok 2 – CT nález COVID-19 – pneumónia.
Obrázok 3 – RTG hrudníka COVID-19 – pneumónia.
Liečba ochorenia

Aktuálne nemáme špecifickú liečbu na ochorenie COVID-19. Využívame lieky na potlačenie symptómov infekcie a potlačenie replikácie vírusu. Vzhľadom k tomu, že väčšina hospitalizovaných pacientov prichádza do nemocnice už s rozvinutou pneumóniou, nasadená je aj antibiotická liečba v dvojkombinácii ceftriaxon a azitromycín. Azitromycín má naviac pleiotropný a mierny virostatický účinok, preto je podávaný často aj ambulantným pacientom.(14)

Remdesivir je liečivo – antivirotikum, ktoré má široké spektrum antivírusovej in vitro aktivity voči viacerým RNA vírusom, vrátane vírusov patriacich do čeľade Filoviridae, Paramyxoviridae, Pneumoviridae a Orthocoronavirinae. Prvotne bol remdesivir určený pre pacientov s ťažším priebehom vyžadujúcich oxygenoterapiu. Podľa najnovších štúdií je remdesivir považovaný za liek, ktorý skracuje dĺžku symptómov, neovplyvňuje však mortalitu pacienta. Odporúčané dávkovanie je 200 mg intravenózne 1. deň, následne ďalšie 4 dni 100 mg denne. Počas liečby dochádza k potlačeniu replikácie vírusu a k zlepšeniu klinického stavu. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky pozorované počas terapie remdesivirom boli gastrointestinálne ťažkosti v podobe hnačky, vracania a zvýšenie hodnôt aminotransferáz. V prípade nedostačujúceho terapeutického efektu je možné liečbu predĺžiť o ďalších 5 dní.(15,25)

V indikovaných prípadoch je vhodné podávať kortikosteroidy, dexametazón. Jedná sa taktiež o pacientov s ťažším priebehom ochorenia, ktorí vyžadujú oxygenoterapiu. V prípade, keď pacienti nevyžadujú oxygenoterapiu je podávanie kortikosteroidov skôr nevhodné, zvyšujú totiž mortalitu pacientov. Dávka dexametazónu je 6 mg denne v celkovej dĺžke trvania 10 dní.(16) Podávaná je symptomatická liečba, antitusiká, bronchodilatanciá, imunomodulanciá, antikoagulačná liečba, vitamíny typu C a D. V zahraničných štúdiách je odporúčané aj užívanie zinku a melatonínu.(24)

Patogenéza infekcie COVID-19 spočíva v systémovom/cievnom zápale. Preto je na túto infekciu nazerané aj ako na ochorenie mikrovaskulatúry s aktiváciou endotelových buniek, rýchlou cievnou odpoveďou, ktorej následkom je cievna inflamácia a tvorba mikrotrombov. Vzhľadom na relatívne vysokú incidenciu arteriálneho a venózneho tromboembolizmu, má antikoagulačná liečba zásadný význam pri prevencii hlbokej žilovej trombózy, akútneho infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody.(24,26) Monoklonálne protilátky predstavujú ďalšiu potenciálnu triedu liečiv, ktoré možno v budúcnosti využiť na liečbu COVID-19 ochorenia. Pri ťažkej infekcii dochádza k prehnanej imunitnej reakcii, dochádza k uvoľňovaniu cytokínov, vzniká tzv. cytokínová búrka.

Kľúčovým faktorom v patogenéze tkanivového poškodenia je IL-6. Monoklonálne protilátky (tocilizumab) namierené proti IL-6 by mohli tento proces tlmiť a skrátiť klinické príznaky.(17,18) Chlorochín, resp. hydroxychlorochín sa v medicíne používajú pomerne dlho ako profylaxia a liečba malárie, či systémových zápalových ochorení, ako je systémový lupus erythematodes a reumatoidná artritída. Predpokladalo sa, že chlorochín a hydroxychlorochín blokujú vstup vírusu do buniek. Rozsiahla retrospektívna observačná štúdia, ktorá hodnotila použitie hydroxychlorochínu v liečbe ochorenia COVID-19 však nepreukázala jeho prínos u pacientov s týmto ochorením.(19)

Kombinácia antivirotík lopinavir/ritonavir primárne určené na liečbu HIV, preukázalo in vitro aktivitu proti novým koronavírusom prostredníctvom inhibície proteázy. Ich farmakodynamika však vyvolala obavy, či je možné dosiahnuť takú koncentráciu liečiva v sére, ktorá dokáže efektívne inhibovať proteázu koronavírusu SARS-CoV-2. Podľa výsledkov štúdií sú koncentrácie liečiva v plazme, ktoré boli dosiahnuté podávaním bežných dávok lopinaviru/ritonaviru, hlboko pod hladinu potrebnú na inhibíciu proteázy SARS-CoV-2.(20)

Favipiravir, predtým známy ako T-705, je prodrug purínového nukleotidu. Účinná látka inhibuje RNA polymerázu a zastavuje replikáciu vírusu. Liečivo preukázalo širokú in vitro aktivitu proti mnohým RNA vírusom, vrátane SARS-CoV-2. Zatiaľ sa na Slovensku nepoužíva v liečbe ochorenia COVID-19.(22)

Význam oseltamiviru, inhibítorov neuraminidázy a interferónu α, β proti SARS-CoV-2 sa nedokázala.(23) V aktuálne prebiehajúcich štúdiách sú zahrnuté aj liečivá ako sofosbuvir/daclatasvir. Počas hospitalizácie je nutný monitoring aj acidobázickej rovnováhy a parciálnych tlakov kyslíka
a oxidu uhličitého v krvi. V prípade hypoxických pacientov je nutná oxygenoterapia kyslíkovými okuliarmi alebo cez Venturiho masku. Pri progresii ochorenia, rozvoju ťažkej pneumónie s prechodom do respiračnej insuficiencie je nutné napojenie pacienta na neinvazívnu vysokoprietokovú oxygenoterapiu (high flow nasal cannula). V prípade, že aj napriek tejto intervencii pretrvávajú nízke hladiny kyslíka v krvi je pacient indikovaný na umelú pľúcnu ventiláciu, resp. mimotelovú membránovú oxygenáciu.(24)

Prevencia

V prípade prevencie ochorenia COVID-19 je najdôležitejšie nosenie rúška a dezinfekcia rúk, prípadne často používaných predmetov. Je dôležité obmedziť sociálny kontakt, vyhýbať sa miestam s vysokou koncentráciou ľudí. Odporúča sa časté vetranie priestorov.(25)

Záver

Ochorenie COVID-19 je vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2. Prejavuje sa hlavne teplotou, sťaženým dýchaním a respiračnými príznakmi. Prítomné môžu byť aj gastrointestinálne ťažkosti. V diagnostike využívame RT-PCR metodiku, taktiež testovanie prostredníctvom antigénových testov. U hospitalizovaných pacientoch s ťažším priebehom ochorenia je dôležitá realizácia ultrasonografie pľúc a/alebo CT hrudníka. Rozvoj pneumónie spôsobenej vírusom SARS-CoV-2 môže viesť k rozvoju respiračnej insuficiencie až k zlyhaniu dýchania. Dôležitá je včasná diagnostika a nasadenie liečby.

Článok v PDF   •   Abstrakt   •   Scopus   •   PubMed   •   Študovňa Google

Referencie:
  1. Coronavirus Outbreak.
    Available at: https://www.worldometers.info/coronavirus/
    Accessed 23 Feb 2020


  2. Xinhua. China’s CDC detects a large number of new coronaviruses in the South China seafood market in Wuhan.
    Available at: https://www.xinhuanet.com/2020-01/27/c_1125504355.html Accessed 20 Feb 2020


  3. Coronavirus disease 2019 (COVID-19) in the EU/EEA and the UK – tenth update, 11 June 2020
    Stockholm: ECDC; 2020
    Článok v PDF  •  Študovňa Google


  4. Zhang L • Liu Y
    Potential interventions for novel coronavirus in China: a systemic review.
    In J Med Virol. 020; 25(7)7
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google


  5. Setti L • Passarini F • De Gennaro G • Barbieri P • Perrone MG • Borelli M • Palmisani J • Di Gilio A • Piscitelli P • Miani A
    Airborne Transmission Route of COVID-19: Why 2 Meters/6 Feet of Inter-Personal Distance Could Not Be Enough.
    In Int J Environ Res Public Health. 2020 Apr 23;17(8):2932
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google


  6. Chen H • Guo J • Wang C • et al.
    Clinical characteristics and intrauterine vertical transmission potential of COVID-19 infection in nine pregnant women: a retrospective review of medical records.
    Lancet 2020
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google


  7. Vivanti A.J • Vauloup-Fellous C • Prevot S • et al.
    Transplacental transmission of SARS-CoV-2 infection.
    In Nat Commun 11, 2020. 3572.
    Článok v PDF  •  Študovňa Google

  8. Jin YH • Cai L • Cheng ZS • et al.
    A rapid advice guideline for the diagnosis and treatment of 2019 novel coronavirus [2019-nCoV] infected pneumonia [standard version].
    In Mil Med Res. 2020;7:4.
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  9. Tang YW • Schmitz JE • Persing DH • Stratton CW
    The Laboratory Diagnosis of COVID 19 infection: Current issues and challenges.
    In J Clin Microbiol. 2020 Apr 3. pii: JCM.00512-20
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  10. Wang C • Liu Z • Chen Z • Huang X • Xu M • He T • et al.
    The establishment of reference sequence for SARS-CoV-2 and variation analysis.
    In J Med Virol. 2020 Mar 13
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  11. Ahn DG • Shin HJ • Kim MH • Lee S • Kim HS • Myoung J • et al.
    Current Status of Epidemiology, Diagnosis, Therapeutics, and Vaccines for Novel Coronavirus Disease 2019 (COVID-19).
    In J Microbiol Biotechnol 2020; 30(3): 313–24.
    Zobraziť článok   • Článok v PDF  • Študovňa Google

     

  12. Bai HX • Hsieh B • Xiong Z • Halsey K • Choi JW • Tran TML • et al.
    Performance of radiologists in differentiating COVID-19 from viral pneumonia on chest CT.
    In Radiology. 2020 Mar 10:200823
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  13. Poggiali E • Dacrema A • Bastoni D • Tinelli V • Demichele E • Mateo Ramos P • et al.
    Can Lung US Help Critical Care Clinicians in the Early Diagnosis of Novel Coronavirus (COVID-19) Pneumonia?
    In Radiology. 2020.785(7)
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  14. European Medicines Agency. Summary on compassionate use: Remdesivir Gilead.
    April 3, 2020. Retrieved April 13, 2020.
    Available on the World Wide Web at: https://www.ema.europa.eu/documents/other/summary-compassionate-use-remdesivir-gilead_en.pdf.65365 – Food and Drug Administration (FDA). Fact sheet for health care providers: emergency use authorization (EUA) of remdesivir (GS-5734). Retrieved June 15, 2020.

     

  15. COVID-19 treatment guidelines: Corticosteroids (Including Dexamethasone).
    Available on the World Wide Web at: https://www.covid19treatmentguidelines.nih.gov/immune-based-therapy/immunomodulators/corticosteroids/

     

  16. Mammen MJ • Aryal K • Alhazzani W • Alexander PE
    Corticosteroids for patients with acute respiratory distress syndrome: a systematic review and meta-analysis of randomized trials.
    In Pol Arch Intern Med. 2020;130(4):276-286
    Zobraziť článok  •  Študovňa Google

     

  17. de Wilde AH • Raj VS • Oudshoorn D • Bestebroer TM • van Nieuwkoop S • Limpens RW • et al. 
    MERS-coronavirus replication induces severe in vitro cytopathology and is strongly inhibited by cyclosporin A or interferon-alpha treatment?
    In J Gen Virol. 2013;94(Pt 8):1749-60
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  18. Xu X • Han M • Li T • et al.
    Effective treatment of severe COVID-19 patients with tocilizumab.
    In Proc Natl Acad Sci USA. 2020. 74(4)
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  19. Food and Drug Administration. FDA cautions against use of hydroxychloroquine or chloroquine for COVID-19 outside of the hospital setting or a clinical trial due to risk of heart rhythm problems.
    2020. Available at: https://www.fda.gov/drugs/drug-safety-and-availability/fda-cautions-against-use-hydroxychloroquine-or-chloroquine-covid-19-outside-hospital-setting-or. Accessed: May 8, 2020.

     

  20. Schoergenhofer C • Jilma B • Stimpfl T • Karolyi M • Zoufaly A.
    Pharmacokinetics of lopinavir and ritonavir in patients hospitalized with coronavirus disease 2019 (COVID-19).
    In Ann Intern Med. 2020. M20-1550
    Zobraziť článok  •  Študovňa Google

     

  21. Wu CY • Jan JT • Ma SH • Kuo CJ • Juan HF • Cheng YS • et al.
    Small molecules targeting severe acute respiratory syndrome human coronavirus.
    In Proc Natl Acad Sci U S A. 2004; 101(27):10012-7
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  22. Zumla A • Chan JFW • Azhar EI • Hui DSC • Yuen K-Y. 
    Coronaviruses — drug discovery and therapeutic options.
    In Nat Rev Drug Discov. 2016;15(5):327-47
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  23. Holshue ML • DeBolt C • Lindquist S • et al.
    First case of 2019 novel coronavirus in the United States.
    In N Engl J Med. 2020.158(9).
    Zobraziť článok   • Článok v PDF  • Študovňa Google

     

  24. Chinese Center for Disease Control and Prevention. Guidelines for Personal Protection of Specific Groups [EB/OL].
    (in Chinese) (2020-03-09)[2020-03-15].

     

  25. Kinnear John • at all.
    Remdesivir final study
    Zobraziť článok

     

  26. Drs. Lisa Baumann Kreuziger • Agnes Lee • David Garcia • Adam Cuker • Mary Cushman • Maria DeSancho • and Jean M. Connors
    COVID-19 and anticoagulation update September 18, 2020
    Zobraziť článok

     

  27. Giorgia Guglielmi
    Fast coronavirus tests: what they can and can´t do
    Zobraziť článok

     

  28. Laurent Zieleskiewicz • Thibaut Markarian • Alexandre Lopez
    Comparative study of lung ultrasound and chest computed tomography scan in the assessment of severity of confirmed COVID-19 pneumonia.
    Zobraziť článok  •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  29. https://www.myesr.org/covid-19-resources
 

FOTO: www.freepik.com

Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *