Ochorenie COVID-19

MUDr. Alena Rovňáková, MUDr. Štefan Porubčin, MUDr. Ondrej Zahornacký

Klinika infektológie a cestovnej medicíny UNLP a LF UPJŠ v Košiciach

---

Abstrakt

Čeľaď Coronaviridae je skupinou obalených vírusov, ktorých genóm tvorí jednovláknová, nesegmentovaná RNA. Čelaď pozostáva zo 4 rodov – α, β, γ, δ. Doteraz známe koronavírusy (MERS-CoV, SARS-CoV, HCoV-OC43 a HCoV-HKU1), ktoré sú u človeka schopné vyvolať respiračné ochorenia patriace do rodu β. Prvé prípady pneumónie neznámej etiológie progredujúcej do syndrómu akútnej respiračnej insuficiencie sa začali objavovať koncom decembra v roku 2019 v čínskom meste Wu-Chan (provincia Hubei). Za pôvodcu ochorenia označilo čínske centrum pre kontrolu a prevenciu ochorení (CDC) 9. januára 2020 nový koronavírus SARS-CoV-2 (2019-nCoV) vyvolávajúci ochorenie nazvané COVID-19.⁽¹⁾

Úvod

Identifikovaný nový koronavírus vykazuje viac ako 95% homológiu s koronavírusom netopierov a viac ako 70% podobnosť s vírusom SARS-CoV. Za epicentrum nákazy sa považuje trhovisko Huanan s morskými plodmi a inými živými cicavcami v čínskom meste Wu-Chan, kde väčšina nakazených buď pracovala alebo ho navštívila. Nákaza sa odtiaľ rozšírila na človeka – ide o zoonózu. Trh Huanan 1. januára 2020 Čína uzavrela. K 14. 11. 2020 bolo na celom svete hlásených 53,5 milióna potvrdených prípadov a 1,3 milióna úmrtí, na Slovensku 85 567 prípadov a 510 úmrtí. WHO vyhlásila v januári 2020 v súvislosti s ochorením COVID-19 núdzový stav, následne 11. marca 2020 pandémiu.⁽²⁾

Prenos infekcie

Súčasné dôkazy naznačujú, že k prenosu SARS-CoV-2 dochádza primárne medzi ľuďmi priamym, nepriamym alebo blízkym kontaktom s infikovanými ľuďmi prostredníctvom slín alebo respiračných kvapôčiek, ktoré sa vylučujú, keď infikovaná osoba kašle, kýcha, rozpráva alebo spieva.⁽⁴⁾

Bez ohľadu na to, či pacienti majú alebo nemajú symptómy, môžu byť nákazliví a vírus sa z nich môže šíriť ďalej. Štúdie z Wu-Chanu v Číne tiež zistili, že nákazlivosť asymptomatických pozitívne testovaných ľudí môže byť až o 50% nižšia. Schopnosť osoby prenášať vírus závisí aj od vírusovej nálože, ktorú uvoľňuje do prostredia. Laboratórne údaje naznačujú, že infikovaní ľudia sú najinfekčnejší približne 2 dni pred začiatkom príznakov v celkovej dĺžke trvania ochorenia približne 10 dní. V prípade ťažšieho priebehu môže trvať infekčnosť aj dlhšie.⁽⁵⁾

Prenos aerosólom je možný hlavne pri odbere vzoriek z nosohltanu, pri invazívnej alebo neinvazívnej ventilácii, prípadne pri iných invazívnejších výkonoch. Prenos môže nastať aj dotykom v okolí očí, nosa alebo úst.⁽⁶⁾ Zaznamenaný bol aj transplacentárny prenos z matky na dieťa, ktorá bola infikovaná v poslednom trimestri gravidity. Mechanizmus prenosu doteraz nie je úplne známy.⁽⁷⁾

Klinické príznaky

Inkubačná doba ochorenia je 2–14 dní, klinické príznaky sa objavujú väčšinou po 5–6 dňoch od infikovania. Medzi najčastejšie klinické prejavy ochorenia COVID-19 patrí horúčka nad 38°C, suchý, dráždivý kašeľ, strata chuti a čuchu, bolesti hrdla a hlavy, únava a celková slabosť. Ochorenie môže progredovať, dochádza k rozvoju vírusovej pneumónie, ktorá sa klinicky prejavuje ako dyspnoe s progresiou do syndrómu akútnej respiračnej insuficiencie a respiračného zlyhania. V malom množstve je prítomná aj hemoptýza. Stále viac pribúda pacientov s gastrointestinálnymi príznakmi, prevažne mávajú hnačky, bolesti brucha, v malom množstve aj nauzeu či zvracanie.⁽⁸⁾

Diagnostika

Základom diagnostiky na začiatku pandémie bol v prvom rade detailný odber epidemiologickej a cestovateľskej anamnézy. Avšak teraz vzhľadom ku komunitnému šíreniu ochorenia sú pacienti pozitívne testovaní aj v prípade negatívnej epidemiologickej či cestovateľskej anamnézy. Vstupne sú realizované laboratórne odbery: základné hematologické a biochemické vyšetrenia, kardiošpecifické markery, koagulačné parametre, acidobáza.⁽⁹⁾ Pacienti s infekciou COVID-19 majú laboratórne známky hyperkoagulačného stavu, o čom svedčia zvýšené hodnoty D-dimérov, von Willebrandovho faktora a faktora VIII. Dochádza k elevácii C-reaktívneho proteínu, interleukínu 6 (IL-6). Vzhľadom na podávanú liečbu sa môže vyskytnúť elevácia aj renálnych či hepatálnych parametrov. Počas hospitalizácie často dochádza k rozvoju hnačiek, či už sprevádzajúcich ochorenie, prípadne ako komplikácia antibiotickej liečby – klostrídiová enterokolitída.⁽¹⁰⁾

V laboratórnej diagnostike sa využíva metóda polymerázovej reťazovej reakcie (PCR, resp. RT-PCR), ktorej podstatou je izolácia a identifikácia vírusovej RNA. Vzorka, realizovaný výter z nosohltanu a hrdla, sa transportuje v transportnom médiu (napr. Parkerova pôda). Táto metóda je schopná zachytiť aj malé množstvá vírusu. U niektorých pacientoch, obzvlášť u imunokompromitovaných, môže pretrvávať PCR pozitivita aj dlhšie, neznamená však infekčnosť pacienta. V pokročilejšom štádiu ochorenia môže vírus z horných dýchacích ciest vymiznúť, naďalej sa však množí v pľúcach. V takom prípade je možné realizovať bronchoalveolárnu laváž. Diagnostická citlivosť PCR metodiky je 95%.⁽¹²⁾

V októbri sa začala realizovať diagnostika aj antigénovými rýchlotestami, ktoré zachytia najvyššiu hladinu vírusov, teda infekčných pacientov. V prípade pozitivity je špecificita takmer 100%. Dôležité miesto má aj odber protilátok proti rôznym vírusovým antigénom – anti-SARS-CoV-2 – IgG, IgM. Vývoj protilátkovej odpovede na infekciu trvá rôzne dlho. Anti SARS-CoV-2 protilátky sú v krvi detekovateľné najskôr po 14 dňoch od začiatku ochorenia. Preto je sérologická diagnostika nevhodnou metódou na diagnostiku akútneho ochorenia.⁽²⁷⁾

Na dôkaz COVID-19 pneumónie je dôležitá realizácia ultrasonografie pľúc, kde v prípade pozitívneho nálezu nachádzame v pľúcnom parenchýme B-línie, ktoré pri závažnom poškodení splývajú až do obrazu tzv. mliečneho skla. Realizujeme aj CT hrudníka, RTG hrudníka. V prípade intersticiálnej pneumónie v začiatočných štádiách ochorenia je metóda ultrasonografie a CT citlivejšia ako RTG hrudníka, kde v prvých dňoch ochorenia nemusia byť viditeľné intersticiálne zmeny pľúc.⁽²⁸⁾

Liečba ochorenia

Aktuálne nemáme špecifickú liečbu na ochorenie COVID-19. Využívame lieky na potlačenie symptómov infekcie a potlačenie replikácie vírusu. Vzhľadom k tomu, že väčšina hospitalizovaných pacientov prichádza do nemocnice už s rozvinutou pneumóniou, nasadená je aj antibiotická liečba v dvojkombinácii ceftriaxon a azitromycín. Azitromycín má naviac pleiotropný a mierny virostatický účinok, preto je podávaný často aj ambulantným pacientom.⁽¹⁴⁾

Remdesivir je liečivo – antivirotikum, ktoré má široké spektrum antivírusovej in vitro aktivity voči viacerým RNA vírusom, vrátane vírusov patriacich do čeľade Filoviridae, Paramyxoviridae, Pneumoviridae a Orthocoronavirinae. Prvotne bol remdesivir určený pre pacientov s ťažším priebehom vyžadujúcich oxygenoterapiu. Podľa najnovších štúdií je remdesivir považovaný za liek, ktorý skracuje dĺžku symptómov, neovplyvňuje však mortalitu pacienta. Odporúčané dávkovanie je 200 mg intravenózne 1. deň, následne ďalšie 4 dni 100 mg denne. Počas liečby dochádza k potlačeniu replikácie vírusu a k zlepšeniu klinického stavu. Medzi najčastejšie nežiaduce účinky pozorované počas terapie remdesivirom boli gastrointestinálne ťažkosti v podobe hnačky, vracania a zvýšenie hodnôt aminotransferáz. V prípade nedostačujúceho terapeutického efektu je možné liečbu predĺžiť o ďalších 5 dní.^(15,25)

V indikovaných prípadoch je vhodné podávať kortikosteroidy, dexametazón. Jedná sa taktiež o pacientov s ťažším priebehom ochorenia, ktorí vyžadujú oxygenoterapiu. V prípade, keď pacienti nevyžadujú oxygenoterapiu je podávanie kortikosteroidov skôr nevhodné, zvyšujú totiž mortalitu pacientov. Dávka dexametazónu je 6 mg denne v celkovej dĺžke trvania 10 dní.⁽¹⁶⁾ Podávaná je symptomatická liečba, antitusiká, bronchodilatanciá, imunomodulanciá, antikoagulačná liečba, vitamíny typu C a D. V zahraničných štúdiách je odporúčané aj užívanie zinku a melatonínu.⁽²⁴⁾

Patogenéza infekcie COVID-19 spočíva v systémovom/cievnom zápale. Preto je na túto infekciu nazerané aj ako na ochorenie mikrovaskulatúry s aktiváciou endotelových buniek, rýchlou cievnou odpoveďou, ktorej následkom je cievna inflamácia a tvorba mikrotrombov. Vzhľadom na relatívne vysokú incidenciu arteriálneho a venózneho tromboembolizmu, má antikoagulačná liečba zásadný význam pri prevencii hlbokej žilovej trombózy, akútneho infarktu myokardu a cievnej mozgovej príhody.^(24,26) Monoklonálne protilátky predstavujú ďalšiu potenciálnu triedu liečiv, ktoré možno v budúcnosti využiť na liečbu COVID-19 ochorenia. Pri ťažkej infekcii dochádza k prehnanej imunitnej reakcii, dochádza k uvoľňovaniu cytokínov, vzniká tzv. cytokínová búrka.

Kľúčovým faktorom v patogenéze tkanivového poškodenia je IL-6. Monoklonálne protilátky (tocilizumab) namierené proti IL-6 by mohli tento proces tlmiť a skrátiť klinické príznaky.^(17,18) Chlorochín, resp. hydroxychlorochín sa v medicíne používajú pomerne dlho ako profylaxia a liečba malárie, či systémových zápalových ochorení, ako je systémový lupus erythematodes a reumatoidná artritída. Predpokladalo sa, že chlorochín a hydroxychlorochín blokujú vstup vírusu do buniek. Rozsiahla retrospektívna observačná štúdia, ktorá hodnotila použitie hydroxychlorochínu v liečbe ochorenia COVID-19 však nepreukázala jeho prínos u pacientov s týmto ochorením.⁽¹⁹⁾

Kombinácia antivirotík lopinavir/ritonavir primárne určené na liečbu HIV, preukázalo in vitro aktivitu proti novým koronavírusom prostredníctvom inhibície proteázy. Ich farmakodynamika však vyvolala obavy, či je možné dosiahnuť takú koncentráciu liečiva v sére, ktorá dokáže efektívne inhibovať proteázu koronavírusu SARS-CoV-2. Podľa výsledkov štúdií sú koncentrácie liečiva v plazme, ktoré boli dosiahnuté podávaním bežných dávok lopinaviru/ritonaviru, hlboko pod hladinu potrebnú na inhibíciu proteázy SARS-CoV-2.⁽²⁰⁾

Favipiravir, predtým známy ako T-705, je prodrug purínového nukleotidu. Účinná látka inhibuje RNA polymerázu a zastavuje replikáciu vírusu. Liečivo preukázalo širokú in vitro aktivitu proti mnohým RNA vírusom, vrátane SARS-CoV-2. Zatiaľ sa na Slovensku nepoužíva v liečbe ochorenia COVID-19.⁽²²⁾

Význam oseltamiviru, inhibítorov neuraminidázy a interferónu α, β proti SARS-CoV-2 sa nedokázala.⁽²³⁾ V aktuálne prebiehajúcich štúdiách sú zahrnuté aj liečivá ako sofosbuvir/daclatasvir. Počas hospitalizácie je nutný monitoring aj acidobázickej rovnováhy a parciálnych tlakov kyslíka
a oxidu uhličitého v krvi. V prípade hypoxických pacientov je nutná oxygenoterapia kyslíkovými okuliarmi alebo cez Venturiho masku. Pri progresii ochorenia, rozvoju ťažkej pneumónie s prechodom do respiračnej insuficiencie je nutné napojenie pacienta na neinvazívnu vysokoprietokovú oxygenoterapiu (high flow nasal cannula). V prípade, že aj napriek tejto intervencii pretrvávajú nízke hladiny kyslíka v krvi je pacient indikovaný na umelú pľúcnu ventiláciu, resp. mimotelovú membránovú oxygenáciu.⁽²⁴⁾

Prevencia

V prípade prevencie ochorenia COVID-19 je najdôležitejšie nosenie rúška a dezinfekcia rúk, prípadne často používaných predmetov. Je dôležité obmedziť sociálny kontakt, vyhýbať sa miestam s vysokou koncentráciou ľudí. Odporúča sa časté vetranie priestorov.⁽²⁵⁾

Záver

Ochorenie COVID-19 je vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2. Prejavuje sa hlavne teplotou, sťaženým dýchaním a respiračnými príznakmi. Prítomné môžu byť aj gastrointestinálne ťažkosti. V diagnostike využívame RT-PCR metodiku, taktiež testovanie prostredníctvom antigénových testov. U hospitalizovaných pacientoch s ťažším priebehom ochorenia je dôležitá realizácia ultrasonografie pľúc a/alebo CT hrudníka. Rozvoj pneumónie spôsobenej vírusom SARS-CoV-2 môže viesť k rozvoju respiračnej insuficiencie až k zlyhaniu dýchania. Dôležitá je včasná diagnostika a nasadenie liečby.

Článok v PDF   •   Abstrakt   •   Scopus   •   PubMed   •   Študovňa Google

Referencie: