Poskytovanie zdravotnej starostlivosti v nezmluvnej ambulancii -

Základným predpokladom úhrady zdravotnej starostlivosti z verejného zdravotného poistenia je existencia zmluvného vzťahu poskytovateľa zdravotnej starostlivosti a zdravotnej poisťovne. V prípade, ak tento vzťah absentuje, pacient sa ocitá v situácii, kedy poskytnutá zdravotná starostlivosti nie je hradená z verejného zdravotného poistenia a pacient je nútený pri úhrade za poskytnutú zdravotnú starostlivosť siahnuť do vlastného vrecka. V článku sa pozrieme na vybrané aspekty poskytovania zdravotnej starostlivosti v tzv. nezmluvnej ambulancii.

Zmluvný poskytovateľ vs. nezmluvný poskytovateľ
Vo všeobecnosti je možné poskytovateľov zdravotnej starostlivosti rozdeliť na dve veľké skupiny:

zmluvní poskytovatelia – teda tí, ktorí majú uzatvorené zmluvy so zdravotnými poisťovňami
nezmluvní poskytovatelia – teda tí, ktorí zmluvy so zdravotnými poisťovňami uzatvorené nemajú.

Na tomto mieste považujeme za dôležité uviesť, že v zmysle § 7 a nasl. zákona o zdravotných poisťovniach (zákon č. 581/2004 Z.z.), majú zdravotné poisťovne povinnosť uzatvoriť zmluvu o poskytované zdravotnej starostlivosti v nasledujúcom rozsahu:

s poskytovateľmi zdravotnej starostlivosti najmenej v rozsahu verejnej minimálnej siete poskytovateľov,
s každým poskytovateľom všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, ak má uzatvorenú dohodu o poskytovaní všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti najmenej s jedným jej poistencom
s každým organizátorom pre každú ambulanciu pevnej ambulantnej pohotovostnej služby a pre každú ambulanciu doplnkovej ambulantnej pohotovostnej služby,
s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na poskytovanie mobilného odberového miesta, s každým držiteľom rozhodnutia o nariadení vytvorenia mobilného odberového miesta,
s každým poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, ktorý je držiteľom povolenia na prevádzkovanie epidemiologickej ambulancie
s každým organizátorom, ktorému bolo vydané rozhodnutie o dočasnej zmene povolenia na prevádzkovanie ambulancie pevnej ambulantnej pohotovostnej služby.

Dôvody zmeny zmluvných poskytovateľov na nezmluvných
Poskytovateľ sa môže stať nezmluvným poskytovateľom z viacerých dôvodov. Najčastejším dôvodom býva neuzatvorenie nového dodatku k zmluve o poskytovaní zdravotnej starostlivosti. Uplynutím doby, na ktorú bola zmluva uzatvorená, sa predtým zmluvný poskytovateľ stane nezmluvným poskytovateľom. Vo vzťahu k pacientom je zmena zmluvného poskytovateľa na nezmluvného poskytovateľa zlomovou udalosťou, pretože od tohto okamihu je pacient nútený si zdravotnú starostlivosť uhrádzať sám.

Ak ste sa stali nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti
V prípade, ak ste sa stali nezmluvným poskytovateľom zdravotnej starostlivosti, a to napríklad z dôvodu neuzatvorenia nových dodatkov k zmluvám so zdravotnými poisťovňami, je potrebné v prvom rade o tejto skutočnosti informovať vašich pacientov, a to riadne a včas.

Účtovanie poplatkov za zdravotnú starostlivosť
Zdravotné poisťovne uhrádzajú výdavky za poskytnutú zdravotnú starostlivosť len v prípade tých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorí s nimi majú uzatvorené zmluvy. To znamená, že ak zdravotnú starostlivosť poskytne poskytovateľ, ktorý nemá uzatvorenú zmluvu so zdravotnou poisťovňou, takúto zdravotnú starostlivosť musí prvotne uhradiť samotný pacient. Práve preto je zdravotná poisťovňa oprávnená vykonať kontrolu len u tých poskytovateľov zdravotnej starostlivosti, ktorým uhrádza úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť (kontrola dodržiavania zákazu dvojitej úhrady za poskytnutú zdravotnú starostlivosť). Podľa zákona o zdravotných poisťovniach zdravotná poisťovňa poskytuje úhradu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť na základe uzatvorených zmlúv.

V prípade, ak poskytovateľ vyberá od pacienta nejaký poplatok za poskytnutú zdravotnú starostlivosť, resp. za služby súvisiace s poskytovaním zdravotnej starostlivosti, musí mať dané poplatky vymedzené v cenníku ambulancie, vrátane uvedenia výšky ceny za daný výkon/službu. Cenník ako taký musí mať zverejnený každý poskytovateľ, a to priamo vo svojej ambulancii (v čakárni), ale aj na webovej stránke ambulancie, ak ju má zriadenú.

Nakoľko, v prípade nezmluvných poskytovateľov dochádza k tomu, že zdravotnú starostlivosť si hradí pacient sám (mimo neodkladnej zdravotnej starostlivosti), je o to dôležitejšie venovať pozornosť cenníku ambulancie a jeho zverejneniu.

V prípade výberu poplatku od pacienta, je potrebné dbať na výdaj účtovného dokladu za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Na to je potrebné si dávať pozor. V tomto prípade je dôležité realizovať platby v súlade s právnymi predpismi vzťahujúcimi sa na danú problematiku. Ak ste doteraz nevydávali pacientovi účtovný doklad, odporúčame zaviesť virtuálnu registračnú pokladnicu.

Čo robiť v prípade, ak pacient odmietne uhradiť poplatok za poskytnutú zdravotnú starostlivosť?
Skutočnosť, že sa stanete nezmluvným poskytovateľom, môže u pacientov prirodzene vyvolať nespokojnosť. Preto nie je vylúčené, že sa vyskytne situácia, kedy pacient odmietne uhradiť poplatok za poskytnutú zdravotnú starostlivosť. Dokonca je možné s mierou istoty predpokladať, že takáto situácia nastane, a to aj napriek tomu, že sa z vás stal nezmluvný poskytovateľ a o tejto skutočnosti ste svojich pacientov informovali vopred, napr. vo forme oznámenia v priestoroch čakárne.

Aj napriek zverejneniu oznamu v ambulancii, odporúčame priamo s pacientom znova odkomunikovať situáciu, že ste sa stali nezmluvným poskytovateľom, aby ste vopred zistili, či za zdravotnú starostlivosť zaplatí poplatok alebo nie. V prípade, ak k Vám teda príde pacient, odporúčame ho vopred informovať, že za poskytnutú zdravotnú starostlivosť bude musieť uhradiť poplatok vo výške stanovenej v cenníku ambulancie.

Ak dôjde k tomu, že pacient aj napriek vysvetleniu situácie odmietne za poskytnutú zdravotnú starostlivosť zaplatiť, nie ste povinný mu zdravotnú starostlivosť poskytnúť. Tu je však dôležité upozorniť na povinnosť poskytnúť neodkladnú zdravotnú starostlivosť! V prípade, ak bude pacient v stave, ktorý ohrozuje jeho život, musíte mu neodkladnú zdravotnú starostlivosť poskytnúť bez ohľadu na to, či ste zmluvným alebo nezmluvným poskytovateľom voči danému pacientovi. Neodkladnú zdravotnú starostlivosť musí zdravotná poisťovňa daného pacienta poskytovateľovi uhradiť (podmienky úhrady upravuje zákon č.580/2004 Z.z.).

Foto: Freepik

Lekárske noviny júl-august/2024