Transplantácie obličiek v Banskej Bystrici -

MUDr. Vladimír BALÁŽ, PhD.
Narodil sa 14. 8. 1958 v Šahách. Po maturite na gymnáziu vo Zvolene (1977) študoval na LF UK Bratislava. Promoval v odbore všeobecné lekárstvo (1983). Atestoval z urológie (1987), klinickej onkológie (1991), urológie II. stupňa (1995). V roku 2006 získal na LF UK titul Philosophiae Doctor (PhD.). V rokoch 1983 – 1991 pôsobil ako sekundárny lekár na Urologickom oddelení FNsP F.D. Roosevelta, v rokoch 1991 – 2005 tu pracoval ako ordinár pre onkourológiu. Od roku 2005 až doteraz je prednostom II. urologickej kliniky SZU FNsP F.D. Roosevelta. Je členom Transplantačného centra FNsP F.D. Roosevelta a vedúcim projektu transplantácií obličiek od žijúcich darcov. V súčasnosti je vedúcim Centra robotickej chirurgie FNsP F.D. Roosevelta Banská Bystrica, hlavným odborníkom pre urológiu MZ SR (od r. 2011) a predsedom Slovenskej spoločnosti robotickej chirurgie. V rokoch 2006 – 2010 pôsobil ako námestník riaditeľa pre LPS a v rokoch 2012 – 2014 ako riaditeľ FNsP F.D. Roosevelta Banská Bystrica. Absolvoval odborné stáže v IKEM Praha, Fakultnej nemocnici Ústí nad Labem (ČR), Karolinskej univerzite Stockholm, švédskej Uppsale a Nemocnici sv. Alžbety v Linzi (Rakúsko). Je nositeľom striebornej a zlatej medaily Za zásluhy o Slovenskú lekársku spoločnosť (2008).

Spomínate si na transplantáciu pri spomínaných manželských pároch?

Obidva páry zapadali do nášho programu, a tak sme sa s nimi o tejto možnosti rozprávali. Obaja darcovia boli fantastickí a extrémne odhodlaní. Nebolo ani pre nás ľahké tento program pre nich navrhnúť, pretože vždy hrozí riziko, že neprebehne celý projekt úplne dobre, a môže sa stať, že v niektorom páre nebude mať darca obličku a ani darovaná oblička v tomto páre nebude fungovať a môžu mať silný pocit sklamania zo zlyhania projektu.

Boli však skvelí, vôbec neváhali a s plnou dôverou do toho išli. Som veľmi rád, že po takom čase všetko funguje tak, ako má, a želám im ešte veľa spokojných rokov. Stále som naplnený obdivom k ľuďom, ktorí sa odhodlajú pre svojich blízkych a milovaných vydať na takúto náročnú cestu, podstúpiť operáciu, a znášať aj možné nepriaznivé následky darovania. Tento mimoriadny čin altruizmu je hodný úcty.

Aký je vývoj v transplantáciách obličky?

Prvá úspešná transplantácia obličky bola urobená v Bostone (USA) v roku 1954. Bola od živého darcu, ktorý obličku daroval pacientovi v konečnom štádiu chronického obličkového zlyhania, bolo to jednovaječné dvojča. S rozvojom alternatív transplantačnej liečby, ako sú hemodialýza a peritoneálna dialýza, a v neposlednom rade aj s rozvojom transplantácií obličiek od mŕtvych darcov, ustúpili transplantácie od živých darcov mierne do pozadia.

Výnimku tvoria krajiny, kde pre spoločenské a náboženské dôvody nie je možné odoberať orgány mŕtvym a používať ich v transplantačnej liečbe. V týchto krajinách (Egypt, Irán, Irak, moslimské časti Indie, atď.) sú obličky vhodné na transplantáciu získavané len od živých, či už geneticky príbuzných alebo „emotívne“ príbuzných darcov.

Primárka Eva Lacková vliala Viliamovi Valkovi nádej do života.

Vo vyspelých krajinách sú transplantácie od živých darcov zriedkavejšie?

Prof. Abramson je šéfom Cancer Institute v New Yorku. Dozvedel som sa o tejto metóde z literatúry a pre jej nové reálne možnosti v záchrane tumorom postihnutého oka som o nej intenzívne uvažoval. Moderné ciele oftalmoonkológie sú vyliečiť chorobu, ale zachovať vlastné oko. Dovtedy sa odstránenie oka pri veľmi pokročilom retinoblastóme často vykonávalo a tu svitla nová nádej.

Hlavný problém bol nájsť špičkového intervenčného rádiológa schopného katetrizácie očnej tepny (arteria ophthalmica), a to sa podarilo v osobe primára Vuleva. Tesne pred zavedením tejto liečby v roku 2010 som intenzívne komunikoval s profesorom Abramsonom a prebrali sme všetky detaily postupu.

Ako pokračuje spolupráca s Ivanom Vulevom? Koľko prípadov ste spolu vyriešili a s akým výsledkom?

Ich podiel sa pohybuje od nuly až po približne 30% zo všetkých transplantácií obličiek. Dôvodov zvýšeného záujmu o transplantácie obličiek od živých darcov je viac. Pokrokmi v technickej oblasti, vývojom stále lepších dialyzačných prístrojov a tiež pokrokom v oblasti farmakologickej liečby sa predlžuje doba prežívania pacientov v konečnom štádiu obličkového zlyhania, ktorí sú liečení hemodialýzou a peritoneálnou dialýzou.

Okrem toho stále pribúdajú noví pacienti v terminálnom štádiu chronického obličkového zlyhania. Z týchto dôvodov sa rozširuje medzera medzi možnosťou získať obličku od kadaverózneho darcu a nárastom pacientov vyžadujúcich transplantačnú liečbu.

Dlhodobou dialýzou a nutnými opakovanými transfúziami krvi vzrastá počet vysoko imunizovaných pacientov, pre ktorých je veľmi ťažké získať obličku od kadaverózneho darcu. V prípade obličky od živého (geneticky príbuzného) darcu máme možnosť získať obličku s lepšou genetickou zhodou a zabezpečiť lepšie prežívanie obličkových štepov.

Transplantáciou geneticky identickej obličky od žijúceho príbuzného darcu, (ako sú jednovaječné dvojčatá), je šanca na jednoročné prežitie štepu 97%, s dobrou ďalšou perspektívou prežívania. Polčas prežitia týchto obličiek (doba, počas ktorej ešte pracuje polovica transplantovaných obličiek) je takmer 25 rokov.

Aké je prežívanie štepu pri transplantácii od živého darcu?

Jednoročné prežívanie štepu je nad 90% a polčas prežitia okolo 15 rokov. Naproti tomu transplantované obličky od mŕtvych darcov (bez závislosti od HLA zhody) majú jednoročné prežitie 82% a polčas prežitia okolo 9 rokov. Vážnym dôvodom pre použitie obličiek od žijúceho darcu je aj nedostatok obličiek od mŕtvych darcov.

V čom sú výhody?

Výhodou transplantácie obličiek od živých darcov je možnosť preemptívnej transplantácie obličky, to znamená transplantácie ešte pred zaradením do chronického dialyzačného programu.

Čo bráni pri transplantácii obličky od živého darcu?

Transplantovanie obličky od živého darcu by nebolo možné, ak by riziko odberu obličky pre darcu bolo príliš vysoké. Na veľkých štatistických súboroch sa dokázalo, že človek s jednou zdravou obličkou (napr, pri agenéze obličky, po nefrektómii pri darovaní obličky a pod.) môže žiť normálnym životom a nie je pritom obmedzovaný vo svojej fyzickej aktivite alebo dietnymi reštrikciami. Rôzne ochorenia sa pritom nevyskytujú častejšie, ako je tomu pri porovnateľnej zdravej populácii.

Ako vyhľadávate a určujete možných darcov?

Využívame postup vyšetrení. Podľa určeného algoritmu ich vykonáva príslušné transplantačné centrum. Pri výbere darcu sa musí zohľadniť množstvo medicínskych, etických a právnych podmienok. Lekári vykonávajúci prípravu darcu musia mať vždy na mysli, že benefit príjemcu musí prevyšovať možné riziko darcu.

V súčasnosti sa diskutuje aj o možnosti darovania obličky od darcu, ktorý nemá s príjemcom žiadny vzťah. Tento dobrovoľník je plne právne spôsobilý a informovaný o rizikách darovania. Tento typ človeka, v literatúre nazývaný „altruistický cudzinec“, má benefit z pocitu pomoci trpiacemu človeku. Tento typ darcovstva nie je všeobecne prijatý a u nás nie je povolený.

Ďalšou možnosťou získania obličky od žijúceho darcu je výmenný darcovský program medzi jednotlivými pármi.

Asi 30 až 40% potenciálnych darcov pri manželských pároch nemôže darovať obličku pre ABO inkompatibilitu, resp. pozitívnu krížovú skúšku. Program medzi pármi môže tento problém riešiť. Výhodou párovej výmeny darcov je možnosť transplantovať obličku pacientom, ktorí by museli čakať dlho na čakacej listine.

Veľkou výhodou sú aj výborné výsledky krátkodobého a dlhodobého prežívania štepov. Je dôležité sa poučiť zo súčasných poznatkov z krajín, kde program funguje (Holandsko, USA, Južná Kórea) a rozšíriť „pool“ párov na ostatné transplantačné centrá na Slovensku.

V takomto prípade je možné robiť tzv. reťazové transplantácie obličiek, kedy sa do celého programu zapájajú viac ako dva páry darca-príjemca. Program výmeny darcov samozrejme nemôže nahradiť kvalitný transplantačný program od mŕtvych darcov, môže však zvýšiť počet úspešne transplantovaných pacientov na Slovensku.

Vaša nemocnica má jediná robotické pracovisko. Mienite ho využiť aj pri transplantačnom programe?

Odbery obličiek od živého darcu sú výnimočné tým, že operačný zákrok podstupuje zdravý človek. Darca samozrejme očakáva, že v jeho živote sa vlastne nič veľmi nezmení. Že bude mať rovnakú kvalitu života a nebude sociálne ani ekonomicky obmedzovaný. Tieto operácie sa vykonávali otvoreným spôsobom, kedy bola darcovi urobená veľká operačná rana a jeho rekonvalescencia trvala dlho.

V roku 1995 bola v USA vykonaná prvá minimálne invazívna – laparoskopická, operácia pre odber obličky. Táto metóda sa ukázala ako bezpečná a v rozvinutých krajinách sa už viac ako 50% všetkých odberov obličiek robí laparoskopicky. V roku 2000 bol do chirurgickej praxe zavedený robotický systém da Vinci a v roku 2001 bola urobená prvá donor nefrektómia roboticky v Chicagu (USA).

Na rovnakom pracovisku, University of Illinois, Chicago, urobili v roku 2010 aj prvú roboticky asistovanú transplantáciu obličky. Na našom pracovisku sme v roku 2003 zaviedli do praxe odbery obličiek pomocou rukou asistovanej laparoskopickej techniky.

V roku 2012 sme začali darcovské nefrektómie robiť už čisto laparoskopicky a v roku 2014 sme urobili prvý odber obličky pomocou robota da Vinci. V súčasnosti sme pripravení urobiť aj prvú roboticky asistovanú transplantáciu obličky, čo otvorí nové obzory v transplantačnej chirurgii v našej nemocnici a na Slovensku.