Aké z toho plynie poučenie… -

Recenzia štúdie Pažitný a kol. Nadúmrtnosť na COVID-19 v kontexte rozhodnutí zdravotnej politiky v rokoch 2020–2022

15. decembra 2022 bola publikovaná štúdia autorov Pažitný, Kandilaki, Löffler, Zajac na tému Nadúmrtnosť na COVID-19 v kontexte rozhodnutí zdravotnej politiky v rokoch 2020–2022. Štúdia, aj keď má isté ohraničenia z dôvodu absencie dát od najväčšej Všeobecnej zdravotnej poisťovne, s trochu iným kmeňom poistencov, ako majú poisťovne Dôvera a Union, ktoré zdieľali dáta na účely štúdie, vykazuje – ako sme už pri týchto autoroch zvyknutí – vysokú mieru profesionality pri ich spracovaní aj interpretácii.

Pomocou matematického modelovania porovnávajú nadúmrtnosť na/s covidom na Slovensku s 5 referenčnými krajinami EÚ 27 – Estónskom zo skupiny tzv. najefektívnejších krajín podľa medzinárodných zisťovaní, s Dánskom zo skupiny s najnižšou úmrtnosťou na COVID-19, s Nemeckom ako krajinou s podobným zdravotníckym systémom ako má Slovensko s odkazom na autorku Joumardovú, s Portugalskom, ktoré bolo lídrom v očkovaní a Českou republikou ako historicky najbližšou krajinou vzhľadom na spoločnú 70-ročnú históriu a naďalej veľmi blízke medzinárodné vzťahy.

Na základe uskutočnených porovnaní konštatujú, že ak by sme pri uplatňovaní protiepidemických opatrení postupovali ako najlepšie krajiny, od Estónska, cez Portugalsko, Nemecko a Dánsko, tak na Slovensku mohlo byť zachránených od 12 391 až po 21 308 (s. 96) ľudských životov z celkového počtu 133 682 evidovaných zomretých na/s covidom za sledované obdobie marec 2020 až február 2022. Určite by pre čitateľa boli zaujímavé aj porovnania s regiónmi mimo Európy, prípadne aj takými, ktoré neprijali žiadne alebo len minimálne opatrenia, ak také existovali.

S mnohými argumentami, ktoré autori uvádzajú ako faktory podieľajúce sa na vzniku týchto úmrtí z hľadiska organizácie a riadenia zdravotníctva možno iba súhlasiť – systémovo zanedbaná včasná diagnostika a liečba (s. 79), nepripravenosť prvého kontaktu (s. 21) – hoci tu by skôr vo vzťahu k všeobecnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku bolo vhodnejšie povedať ignorácia primárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti ako prvého kontaktu/prvej línie v čase epidémií zo strany kompetentných, keď do úlohy prvého kontaktu boli posúvané nemocnice. Primárny kontakt nedostal žiadnu podporu, aby konal a mohol účinne konať to, čo v súvislosti s inými epidémiami (napr. chrípky), a to dávno zaužívané protiepidemické postupy.

Ambulanciám v katalógu zdravotných výkonov absentoval výkon na uskutočnenie testu na COVID-19 a MOM-ky ho mali, atď. Štát im nijako neprispel na potrebné vybavenie na zvládnutie epidémie v podobe zvýšených nákladov na rukavice, rúška, atď., ktoré zdraželi o viac ako 100 % doslova zo dňa na deň, alebo fyzickým dodaním potrebného materiálu a pomôcok. Aby tieto zvýšené potreby mohli byť naplnené a zdravotná starostlivosť mohla aj naďalej byť poskytovaná bezpečne a správne aj vo vzťahu k zdravotníckym pracovníkom, nielen vo vzťahu k pacientom. Niektorí si možno v tejto súvislosti ešte spomenieme na smutnú realitu nefunkčnosti systému štátnych hmotných rezerv v čase, keď bol najviac potrebný.

Argumentom pre nadúmrtnosť na COVID-19 v kontexte rozhodnutí zdravotnej politiky v rokoch 2020-2021 chýba tiež jeden závažný rozmer. Slovensko dlhodobo vykazuje jedny z najhorších ukazovateľov zdravia v celej populácii, najmä na chronické neinfekčné ochorenia, ktoré zvyšujú riziko ťažkého priebehu akýchkoľvek infekčných ochorení, teda aj na COVID-19. Slovenský zdravotnícky systém zaostáva za vyspelými európskymi i svetovými ekonomikami práve v podpore zdravia, v prevencii nielen primárnej, ale aj sekundárnej a terciárnej. Celý preventívny systém sa zúžil na preventívne prehliadky, čo čiastočne (no nedostačujúco) ovplyvňuje zdravotný stav slovenskej populácie. Podpora a rozvoj zdravia nie je dostatočne podporovaná ani zdravotnými poisťovňami, ani štátom. V porovnaní s vyspelými európskymi ekonomikami aj tento faktor mohol vplývať na vysokú nadúmrtnosť na COVID-19 v slovenskej populácii.

Ďalším faktorom, ktorý zrejme vplýval na priebeh pandémie COVID-19 bola aj nerozvinutá
a dlhodobo podceňovaná primárna zdravotná starostlivosť, ktorá by prestala seba chápať ako formát lekár-sestra, ale stala sa multiprofesionálnou. Charakteristikou takto chápanej primárnej zdravotnej starostlivosti je aj to, že niektoré kompetencie by boli rozložené na ďalšie zdravotnícke povolania a celá ťarcha najmä v období pandémie by neležala len na pleciach všeobecných lekárov. Z iných štúdií vyplýva nielen alarmujúci nedostatok všeobecných lekárov, ale aj ich veková štruktúra, ktorá je z hľadiska pandémie riziková.

Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov už dlhodobo (skoro desať rokov) poukazuje na tieto nedostatky v zabezpečení primárnej zdravotnej starostlivosti a nevyhnutnosti jej premeny. Aj keď si všetci prajeme bezepidemický, či bezpandemický život, je nevyhnutné konečne začať budovať taký systém primárnej zdravotnej starostlivosti, aby nás takéto riziká neprekvapili. Sme presvedčení, že chaotický spôsob riešenia pandémie SARS-CoV-2, najmä v začiatkoch a poddimenzovaná a nepodporená primárna zdravotná starostlivosť sa tiež podpísali na výsledkoch nadúmrtnosti na COVID-19 v slovenskej populácii.

V súvislosti s determinantmi úspechu zvládnutia epidémie je pre nás ako odborníkov, ktorí sa v poslednom období zaoberajú viac pedagogikou a psychoterapiou v zdravotnej starostlivosti a ochrane a podpore zdravia, je tiež veľmi zaujímavý údaj, ktorý autori vo svojej štúdii uvádzajú, že dostupnosť všeobecného lekára a to aj v podobe poskytovanej telemedicíny bola jedným z významných determinantov znižovania úmrtnosti na COVID-19 (s. 89). Znamená to, že ak všeobecní lekári boli dostupní a liečili, úmrtnosť sa znižovala. Dokonca aj len prostredníctvom telemedicíny! Čo teda slúži ku cti a ešte stále svedčí o dobrej odbornej erudícii našich profesionálov primárneho kontaktu!

Ak by sme sa mali z obdobia COVID-19 nejako poučiť do budúcnosti aj vďaka týmto dátam poskytnutých kolegami – už asi nemôže existovať jasnejší dôkaz a posolstvo z tohto obdobia ako to, že je potrebné sa prioritne sústrediť na podporu a rozvoj primárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti na Slovensku. Nielen preto, aby sme mohli lepšie zvládnuť akúkoľvek inú (dúfajme, že už nehroziacu) pandémiu alebo epidémiu infekčného charakteru v budúcnosti, ale aj existujúcu/-e iné epidémie/pandémie charakteru chronických neinfekčných ochorení, ktoré začali na seba pútať pozornosť ako dôsledok sociálnej izolácie obyvateľstva pre protiepidemiologické opatrenia na COVID-19, hoci začali vznikať oveľa skôr ako dôsledok zanedbanej zdravotnej starostlivosti (zhoršená dostupnosť), ale hlavne populačnej prevencie v podobe cielených a rozsiahlych zdravotníckych systematických výchovno-vzdelávacích programov v predchádzajúcom období (prevalencia duševných ochorení, nadhmotnosť a obezita, nadužívanie liekov proti úzkosti, atď.).

Autori ako jeden z významných faktorov zvládnutia COVID-19 v iných krajinách v porovnaní so Slovenskom uvádzajú aj vyššiu mieru zaočkovanosti. S takýmto záverom iste vo vzťahu k úmrtnosti na COVID-19, že očkovanie zlepšovalo prognózu prežitia na COVID-19 možno súhlasiť, ale zatiaľ nám nie sú známe štúdie o súčasnom zhoršovaní prognózy prežitia na iné ochorenia, ktoré by určite boli vítané najmä pre všeobecne známy fakt, že akýkoľvek profesionálne a aj vhodne podaný liek máva vedľajšie účinky a často sa stáva, že organizmus krátkodobo, niekedy aj dlhodobejšie, určite zaťaží.

Je potrebné sa rovnako odborne venovať nielen monitorovaniu vedľajších účinkov a dlhodobých dopadov, ale aj ich liečeniu. Mohli by sa napríklad ešte plošne preskúmať a publikovať modely o dlhodobých dopadoch na zdravie očkovaných v podobe sledovania údajov o následnej chorobnosti v SR v porovnaní s inými krajinami. Nehovoriac o komparácii úmrtnostných údajov a chorobnosti na iné ochorenia ako bol COVID-19 v rovnakom COVID-19 období (onkologické, odkladanie plánovaných chirurgických operačných zákrokov, atď.) na Slovensku v porovnaní s inými krajinami.

Ak by táto štúdia mohla byť obžalobou, je neúplná. Iste by bolo zaujímavé sa zaoberať aj ďalšou potenciálnou výskumnou otázkou, ako napríklad, aké propandemické opatrenia boli prijaté, aj keď možno z nevedomosti a nechtiac – v povedzme, že úprimnej snahe zachraňovať životy bez potrebných informácií a odborných a logistických skúseností. Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov cez obdobie COVID-19 v Lekárskych novinách č. 10 a 11 v roku 2020 informovala, ako napriek odporúčanému zákazu združovania a stretávania sa občanov na ochranu pred šírením COVID-19, opatrenia vlády SR o hromadných testovaniach a spôsobe, akým boli organizované, priamo prispeli k jeho šíreniu, ako aj nesprávnym výsledkom testovania vzhľadom na nedodržanie pravidiel správnej laboratórnej praxe počas testovania a iné.

Ale o koncipovanie obžaloby autorom štúdie iste nešlo, na to sú povolaní iní vzhľadom na profesiu, ktorú vyštudovali. Účelom väčšiny odborných štúdií, vedeckých výskumov a analýz je poznať problém, lepšie mu porozumieť, prípadne formulovať odporúčania. V kvantitatívnych výskumoch ide o to, ako lepšie porozumieť súvislostiam problému, ako niečo s niečím súvisí prostredníctvom numerických údajov, vzťahov medzi premennými, matematicko-štatistickými operáciami, prípadne trendmi. Na tieto otázky dáva štúdia veľmi serióznu, aj keď iba čiastočnú odpoveď. Kvalitatívny výskum zas dáva odpovede na otázky, prečo tieto súvislosti existujú, zaoberá sa rozličnými významami, kvalitou vzťahov, procesov a ich interpretáciami v konkrétnom prostredí, čo autori taktiež čiastočne zaznamenali.

Že kauzálna analýza je vo všeobecnosti slabšou stránkou používaných východísk pri regulácii zdravotnej starostlivosti na Slovensku, svedčí aj nedávna snaha o návrh úpravy trestnoprávneho konania vo vzťahu k riaditeľom zdravotnej starostlivosti, keď nezabezpečia dostatok kvalifikovaného personálu na potrebnú zdravotnú starostlivosť. Pre nastavený systém financovania zdravotnej starostlivosti, ktorý ich v tom jemne povedané nepodporuje, ak nie priamo bráni, nemôžu – ani keby chceli. Ale to už je iná záležitosť.

V každom prípade platí, že ak je otázka týkajúca sa príčin správne zodpovedaná, ponúka ešte trochu iný uhol poznania a prameň informácií, ako sa z nadobudnutých skúsenosti možno poučiť a v najbližšej budúcnosti začať konať lepšie. Aby Slovensko dokázalo pre seba a svojich občanov sformovať nový a teritoriálne funkčný zdravotnícky systém, s ktorým by boli spokojní nielen donori, či už v podobe štátu alebo súkromných inštitúcií, ale aj zdravotnícki pracovníci a pacienti – nielen čo sa týka poskytovania zdravotnej starostlivosti – ale aj poskytovania účinnej ochrany a podpory zdravia.

PhDr. Kvetoslava Kotrbová, PhD., MPH
RNDr. Monika Trechová, MPH
Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

Lekárske noviny marec/2023