Musíme stále zomierať na zápaly pľúc?

doc. MUDr. Ivan Solovič, CSc.
Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie

Abstrakt

Na pneumónie umiera ročne 3–5 miliónov ľudí. K pneumónii dochádza častejšie v detstve do 5 rokov, menej často v dospelosti. Výskyt spolu s úmrtnosťou opäť stúpa vo veku nad 50 rokov. Rizikovou populáciou sú osoby s chronickými chorobami, fajčiari, alkoholici, drogovo závislí a staršie osoby v sociálnych zariadeniach. Najčastejší výskyt pneumónií je v zimných mesiacoch. Predpokladá sa, že hospitalizáciu vyžaduje asi 20–30% všetkých prípadov pneumónií. Podľa štatistiky WHO sú pneumónie treťou najčastejšou príčinou úmrtnosti, ktorá je najvyššia v rozvojových štátoch.

Kľúčové slová: pneumónia, Streptococcus pneumoniae, riziková populácia, komunitná pneumónia (CAP)

Pneumokokové ochorenia sú vážnou príčinou morbidity a mortality najmä u detí vo veku do 2 rokov a starších osôb.(1) Streptococcus pneumoniae, čiže pneumokok je grampozitívny, nepohyblivý, nesporulujúci, aeróbny diplokok v podobe kávového zrna s veľkosťou 1–2 um, ktorý sa replikuje extracelulárne v cicavčích tkanivách. Podľa antigénnych rozdielov polysacharidového puzdra sa rozlišuje viac ako 90 sérotypov zaradených do 46 sérologických skupín, ale iba niektoré z nich sú schopné vyvolať invazívne pneumokokové ochorenie. Invazívne formy ochorenia, najmä sepsa, bakteriémia a meningitída sú nesporne stavy ohrozujúce život s rýchlym nástupom ťažkých zdravotných komplikácií. V komunite získaná pneumónia je infekčné ochorenie dýchacích ciest získané mimo nemocničného zariadenia s menej závažným priebehom, v porovnaní s invazívnymi formami však omnoho častejšie, predovšetkým u starších osôb. Môže byť klasifikovaná ako typická a atypická, aj keď klinické prejavy obidvoch typov sú často rovnaké. Typická komunitná pneumónia je často spôsobená Streptococcus pneumoniae, pričom príčinou atypickej pneumónie je väčšinou vírus chrípky, mykoplazma, chlamýdia, Legionella, a adenovírus.(2) Hlavným diferencujúcim faktorom medzi typickou a atypickou pneumóniou je vek pacienta, typická pneumónia postihuje prevažne starších dospelých a zároveň veľmi mladých pacientov. Presný podiel Streptococcus pneumoniae na všetkých pneumóniách získaných v komunite je veľmi variabilný v závislosti od regiónu.

Hlásený výskyt pneumónie získanej v komunite (community-acquired pneumonia – CAP) v Európe sa líši v závislosti od krajiny, zvyšuje sa s vekom nad 50 rokov a je najvyšší u osôb vo veku 65 rokov
a starších. S. pneumoniae je najčastejšou príčinou CAP a odhaduje sa, že v rozvinutých krajinách je zodpovedný približne za 30% všetkých prípadov CAP, ktoré si vyžadujú hospitalizáciu.
Náklady na pneumónie v Európe boli vyčíslené na 10,1 miliardy eur ročne, z toho náklady na hospitalizovaných pacientov predstavovali 5,7 miliardy eur, na ambulantných pacientov 0,5 miliardy eur a na lieky 0,2 miliardy eur. Nepriame náklady reprezentované stratou pracovných dní predstavovali 3,6 miliardy eur.(1) Na základe administratívnych dát a dát získaných vlastným retrospektívnym prieskumom pri predpokladanom zastúpení S. pneumoniae okolo 30% medzi všetkými pneumóniami sme stanovili odhad celkovej záťaže vrátane nákladov na pneumokokové ochorenia na Slovensku. Odhadujeme, že celkovo 5 935 prípadov všetkých pneumokokových ochorení na Slovensku za rok vedie k 400 úmrtiam a vytvára tak priame medicínske náklady vo výške 3 miliónov eur za rok. Nepriame náklady v dôsledku pracovnej neschopnosti odhadujeme asi na milión eur.(3)

Hlavným zdrojom tejto záťaže je pre svoju relatívne vysokú incidenciu v komunite získaná pneumónia spôsobená pneumokokom. V dôsledku systematicky neúplného hlásenia prípadov do administratívnych databáz možno predpokladať, že skutočné čísla môžu byť vyššie. Problémom liečby pneumokokových infekcií je vysoká rezistencia pneumokokov proti antibiotikám, predovšetkým proti penicilínu a erytromycínu. Dôvodom je nadužívanie antibiotík a zbytočné využívanie širokospektrálnych foriem. Očkovanie je jediná účinná prevencia pneumokokových ochorení, navyše znižuje rezistenciu patogénov.

Dôležitým úspechom v infektológii a vo vakcinológii za posledných 20 rokov je vyvinutie konjugovaných vakcín proti bakteriálnym pôvodcom s polysacharidovým puzdrom. Imunitná odpoveď na polysacharidové antigény sa omnoho viac zlepší vďaka konjugácii s proteínovým nosičom, čím sa vytvoria protektívne protilátky a imunologická pamäť. Pneumónia s bakteriémiou (približne 80% z invazívnych pneumokokových ochorení – IPD u dospelých), bakteriémia bez ložiska a meningitída sú najčastejšie prejavy IPD u dospelých. Na základe údajov z epidemiologických sledovaní už po zavedení PCV 7, ale ešte pred zavedením PCV 13 do vakcinačných programov boli pneumokokové sérotypy nachádzajúce sa v PCV 13 zodpovedné za najmenej 50–76% IPD (v závislosti od krajiny) u dospelých.

V Európe a USA sa vykonalo päť klinických štúdií hodnotiacich imunogenicitu PCV 13 v rozličných vekových skupinách v rozpätí od 18 do 95 rokov veku. Klinické štúdie s 13-valentnou pneumokokovou konjugovanou vakcínou v súčasnosti poskytujú údaje o imunogenicite u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane dospelých vo veku 65 rokov a starších predtým vakcinovaných jednou alebo viacerými dávkami 23-valentnej pneumokokovej polysacharidovej vakcíny 5 rokov pred zaradením. Každá štúdia zahŕňala zdravých dospelých a imunokompetentných dospelých so stabilizovanými základnými podmienkami so známou náchylnosťou osôb na pneumokokové infekcie (napr. chronické kardiovaskulárne ochorenie, chronické pľúcne ochorenie vrátane astmy, renálne poruchy a diabetes mellitus, chronické ochorenie pečene vrátane alkoholickej choroby pečene) a dospelých s rizikovými faktormi, ako fajčenie a alkoholizmus. Imunogenicita a bezpečnosť 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny bola preukázaná u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane tých, ktorí boli predtým očkovaní 23-valentnou pneumokokovou polysacharidovou vakcínou.

Európska komisia schválila indikáciu pneumokokovej konjugovanej vakcíny PCV 13 pre dospelých. Vakcínu možno použiť aj na prevenciu pneumokokových zápalov pľúc u dospelých ľudí, spôsobených vakcinálnymi sérotypmi. Účinnosť proti vakcínovému typu pneumokokovej CAP a IPD sa stanovila na základe rozsiahlej randomizovanej dvojito zaslepenej, placebom kontrolovanej štúdie (imunizačná štúdia pneumónie získanej v komunite u dospelých, Community-Acquired Pneumonia Immunization Trial in Adults–CAPiTA), ktorá sa uskutočnila v Holandsku. Jednorazovú dávku PCV 13 alebo placeba dostalo 84 496 osôb vo veku 65 rokov a starších s randomizáciou v pomere 1:1. Na štúdii CAPiTA sa zúčastnili dobrovoľníci vo veku 65 rokov a starší, ktorých demografické a zdravotné charakteristiky sa môžu odlišovať od tých, ktorí vyhľadávajú očkovanie.

Prvá epizóda pneumónie potvrdenej rtg. snímkou hrudníka, ktorá si vyžadovala hospitalizáciu, bola identifikovaná približne u 2% tejto populácie (n=1 814 osôb), z ktorých bolo v populácii podľa protokolu a v populácii s upraveným zámerom liečby (mITT–modified intent to treat) 329 prípadov potvrdenej pneumokokovej CAP a 182 prípadov vakcínového typu pneumokokovej CAP. Pre primárny koncový ukazovateľ (populácia podľa protokolu), bolo hlásených 139 (49 PCV 13:90 placebo) prvých epizód vakcínového typu pneumokokovej CAP, čo má za následok účinnosť 45,56% (95,2% CI, 21,82–62,49; p=0,0006).

Účinnosť bola preukázaná aj pre dva sekundárne koncové ukazovatele v populácii podľa protokolu. Pre sekundárny koncový ukazovateľ pneumokokovej CAP bez bakteriémie/neinvazívnej pneumokokovej CAP bolo hlásených 93 (33 PCV 13:60 placebo) prvých epizód vakcínového typu pneumokokovej CAP bez bakteriémie/neinvazívnej pneumokokovej CAP, čo má za následok účinnosť 45% (95,2% CI, 14,21 – 65,31; p=0,0067). Pre sekundárny koncový ukazovateľ IPD bolo hlásených 35 (7 PCV 13 13:28 placebo) prvých epizód vakcínového typu IPD, čo má za následok účinnosť 75% (95,2% CI, 41,06–90,87; p=0,0005).

Ochranná účinnosť proti prvej epizóde vakcínového typu pneumokokovej CAP, vakcínového typu pneumokokovej CAP bez bakteriémie/neinvazívnej pneumokokovej CAP a vakcínového typu IPD trvala počas celej 4-ročnej štúdie. Štúdia nebola navrhnutá tak, aby preukázala účinnosť v podskupinách, a počet pacientov vo veku 85 rokov a starších nebol dostatočný na preukázanie účinnosti v tejto vekovej skupine. U dospelých nebola definovaná protilátková prahová hodnota koncentrácie sérotypovo špecifickej pneumokokovej polysacharidovej IgG viažucej protilátky súvisiace s ochranou. Pre všetky pilotné klinické skúšania bol použitý sérotypovo špecifický test opsonofagocytózy (OPA) ako náhrada pre posúdenie potenciálnej účinnosti proti invazívnym pneumokokovým ochoreniam a pneumóniám. Priemerné geometrické titre OPA (GMTs) merané 1 mesiac po každej vakcinácii sa zrátali. OPA titre sú vyjadrené ako recipročné hodnoty najvyššieho riedenia séra, ktoré redukuje prežívanie pneumokokov najmenej o 50%.

Pilotné skúšania 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny boli navrhnuté, aby preukázali, že funkčné OPA protilátkové odpovede 13 sérotypov boli rovnako dobré (non-inferiórne) a pre niektoré sérotypy lepšie (superiórne), pre 12 spoločných sérotypov s 23-valentnou pneumokokovou polysacharidovou vakcínou uvedenou na trh (1, 3, 4, 5, 6B, 7F, 9V, 14, 18C, 19A,19F, 23F) mesiac po podaní vakcíny. Odpoveď na sérotyp 6A, ktorý je jedinečný pre PCV 13, bola zhodnotená preukázaním 4-násobného vzostupu špecifických OPA titrov hladín pred imunizáciou.

Mali by sme vedieť, že:
ľudia s HIV majú až 50-násobne vyššie riziko nákazy pneumokokového ochorenia ako zdravý človek,
pacienti, ktorým odstránia slezinu majú 30-násobne vyššie riziko pneumokokového ochorenia ako zdravý človek,
pneumokokové ochorenie môže postihnúť každého človeka bez ohľadu na vek či ročné obdobie,
ľudia so zhubnými nádorovými, chronickými obličkovými a ochoreniami dýchacích ciest majú podobne vysoké riziko, ktoré je podľa odhadu 23- až 38-násobne vyššie ako u zdravého dospelého jedinca,
ľudia s chronickým ochorením pečene alebo srdca a diabetom majú až 11-násobne vyššie riziko tohto ochorenia.

V Európe a USA sa vykonalo päť klinických štúdií hodnotiacich imunogenicitu PCV 13 v rozličných vekových skupinách v rozpätí od 18 do 95 rokov veku. Klinické štúdie s 13-valentnou konjugovanou PCV v súčasnosti poskytujú údaje o imunogenicite u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane dospelých vo veku 65 rokov a starších predtým vakcinovaných jednou alebo viacerými dávkami 23-valentnej pneumokokovej polysacharidovej vakcíny 5 rokov pred zaradením. Každá štúdia zahŕňala zdravých dospelých a imunokompetentných dospelých so stabilizovanými základnými podmienkami so známou náchylnosťou osôb na pneumokokové infekcie (napr. chronické kardiovaskulárne ochorenie, chronické pľúcne ochorenie vrátane astmy, renálne poruchy a diabetes mellitus, chronické ochorenie pečene vrátane alkoholovej choroby pečene) a dospelých s rizikovými faktormi ako fajčenie a alkoholizmus.

Imunogenicita a bezpečnosť pneumokokovej 13-valentnej konjugovanej vakcíny bola preukázaná u dospelých vo veku 18 rokov a starších vrátane tých, ktorí boli predtým očkovaní pneumokokovou polysacharidovou vakcínou.(6) Slovenská pneumologická a ftizeologická spoločnosť SLS vydala k problematike očkovania proti pneumokokom už v roku 2013 stanovisko. Pneumónia je najčastejšou formou invazívnych pneumokokových ochorení (>80%) a ohrozuje rizikové skupiny (seniori, imunokompromitovaní, pacienti s chronickými ochoreniami – CHOCHP). Narastajúcim problémom je antimikrobiálna rezistencia pneumokokov.

Popri racionálnej antiinfekčnej liečbe treba realizovať u indikovaných pacientov prevenciu formou aktívnej imunizácie. Účinnosť v prevencii IPD a pneumónií u osôb starších ako 65 rokov potvrdzuje veľmi dobrú imunogenicitu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej vakcíny i v tejto vekovej kategórii. Zloženie sérotypov 13-valentnej vakcíny „pokrýva“ klinicky najrelevantnejšie sérotypy spôsobujúce signifikantný počet prípadov IPO a pneumónie.

Ktoré faktory zvyšujú riziko pneumokokového ochorenia?
Funkčná alebo anatomická asplénia,
likvorová fistula,
kochleárny implantát,
nádorové ochorenie s chemoterapiou,
transplantácia orgánu alebo kmeňových buniek,
vrodený alebo získaný imunodeficit (HIV, hypogamaglobulinémia),
chronické ochorenia srdca, pľúc (vrátane astmy), obličiek alebo pečene,
ochorenia krvotvorných orgánov (kosáčiková anémia),
diabetes mellitus,
získaná insuficiencia imunitného systému/imunosupresívna terapia,
chronický alkoholizmus, fajčenie,
prevažný pobyt v inštitúciách (napr. domov dôchodcov).(4)

Vďaka zaradeniu 13-valentnej pneumokokovej konjugovanej (najširšie pokrytie sérotypov z konjugovaných vakcín) do národných imunizačných programov sa významne znížila incidencia pneumokokových ochorení vo všetkých vekových kategóriách, stále je však veľa prípadov IPO a CAP u dospelých, ktoré sú preventabilné očkovaním. Trinásťvalentná PCV znižuje nosičstvo pneumokokov v nose a ústach, a tým obmedzuje šírenie baktérií a nepriamo chráni aj neočkovaných;(7,8,9) 13-valentná PCV je stále jediná konjugovaná pneumokoková vakcína pomáhajúca chrániť proti sérotypom, ktoré sú najčastejšími pôvodcami invazívnych pneumokokových ochorení na Slovensku.

U dospelých sa odporúča dôsledne vykonávať očkovanie proti pneumokokovým nákazám v zmysle indikácií MZ SR a HH SR celoročne, teda u osôb 59-ročných, u osôb s chronickými chorobami bez ohľadu na vek. Zároveň chrániť zraniteľnú časť populácie pred pneumokokovými nákazami v čase šírenia nákazy COVID-19 je aj podľa WHO odporúčaní veľmi dôležité, pretože podobne ako pri chrípke, aj pri nákaze vírusom SARS-CoV-2 je najčastejšou bakteriálnou komplikáciou práve pneumokoková pneumónia.(9) Podanie pneumokokovej 13-valentnej konjugovanej vakcíny nepodlieha sezónnosti. Vakcína môže byť podaná v každom období roka.

Článok v PDF   •   Abstrakt   •   Scopus   •   PubMed   •   Študovňa Google


Referencie:
  1. Welte T • et al.
    Clinical and economic burden of community-acquired pneumonia among adults in Europe.

    Thorax. 2012;67(1):71-79.
    Zobraziť článok   •   Článok v PDF   •   Študovňa Google


  2. Lode HM.
    Managing community-acquired pneumonia: a European perspective.
    Respir Med. 2007;101(9):1864-1873
    Zobraziť článok   •   Článok v PDF   •   Študovňa Google

     

  3. Solovič I • Avdičová M • Szilágyouvá M • Švihgrová V • Gembula I • Tichopád A.
    Pneumokokové ochorenia a ich zdravotná a ekonomická záťaž u staršej populácie na Slovensku.
    Revue medicíny v praxi, 11, 2013, 4. ISSN 1336-202X, s- 8-12
    Článok v PDF 

     

  4. Woodhead M.
    Community-acquired pneumonia in Europe: causative pathogens and resistance patterns.
    Eur Respir J. 2002;20(suppl 36):20s–27s
    Zobraziť článok   •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  5. Bonten M.J.M • Huijts S.M • Bolkenbaas M • et al.
    Polysaccharide Conjugate Vaccine against Pneumococcal Pneumonia in Adults.
    N Engl J Med 2015; 372:1114-1125
    Zobraziť článok   •  Článok v PDF  • 
    Študovňa Google

     

  6. https://www.adc.sk/databazy/produkty/spc/prevenar-13-684109.html


  7. Ludwig E • Ünal S • Bogdan M • Chlíbek R • Ivanov Y • Kozlov R • Linden M • Lode H • Mészner Z • Prymula R • Rahav G • Skoczyńska A • Solovič I • Uzaslan E.
    Opportunity for Healthy Ageing: Lessening the Burden of Adult Pneumococcal Disease in Central and Eastern Europe, and Israel.
    Central European Journal of Public Health. 2, 2012, p. 121-125, ISSN 1210-7778.
    Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  8. Musher DM • Rodriguez-Barradas MC.
    The CAPITA study of protein-conjugate pneumococcal vaccine and its implications for use in adults in developed countries. 
    Hum Vaccin Immunother. 2014;10(5):1331-3. doi: 10.4161/hv.29031. Epub 2014 Apr 30. PMID: 24786644; PMCID: PMC4896524.
    Zobraziť článok   •  Článok v PDF  •  Študovňa Google

     

  9. WHO
    http://www.euro.who.int/en/health-topics/communicablediseases/hepatitis/publications/2020/
    guidance-on-routine-immunization-services-during-covid-19-pandemic-in-the-who-european-region,-20-march-2020.

    navštívené August 13th.

FOTO: freepik.com


Pridaj komentár

Vaša e-mailová adresa nebude zverejnená. Vyžadované polia sú označené *