Úspešný príbeh pacienta s ťažkým priebehom covidu -

Ponúkame vám príbeh jedného z pacientov s koronavírusom, ktorého previezli na Kliniku anestéziológie a intenzívnej medicíny Východoslovenského ústavu srdcovo-cievnych chorôb Košiciach. Bol v stave, v ktorom mu už v domácej nemocnici nedávali nádej a určité východisko videli v napojení na ECMO, čo v Košiciach zvládli viachladinovou pľúcnou ventiláciou. Pre porovnanie uvádzame s jeho súhlasom dianie, ako ho vyrozprával on, a kazuistiku, čo sa s ním v kritických chvíľach dialo v nemocnici.

Päťdesiatsedemročný lekár sa dal 16. januára zaočkovať prvou dávkou vakcíny Pfizer-BioNTech. 22. januára absolvoval antigénový test na COVID-19. Výsledok bol negatívny. Po troch dňoch začal počas pracovnej doby na ambulancii mať pocit slabosti so zvýšenou teplotou. Na druhý deň 26. januára 2021 mu teplota vystúpila nad 38 stupňov Celzia, preto absolvoval PCR test. Výsledok bol pozitívny. Nasadil si antipyretiká, Isoprinosine a polyvitaminóznu liečbu.

Teploty neklesali, práve naopak, vystúpili k 40 stupňov Celzia. Po troch dňoch od liečby doplnil antibiotiká azitromycín, fraxiparín a dexametazón. Podarilo sa mu znížiť teplotu pod 38 stupňov Celzia. Dychové ťažkosti nepociťoval a netrápil ho kašeľ. Bez väčších problémov a zadýchania vyšiel na poschodie. Saturácia krvi kyslíkom neklesala pod 92% bez toho, aby potreboval podporu kyslíka. Celý čas ležal na bruchu. Obdobia bez teploty boli skôr len sporadické.

Dňa 4. 2. 2021 absolvoval CT vyšetrenie pľúc. Záver bol: známky intersticiálnej pneumónie, Covid pneumónia, s prítomnosťou GGO opacity prevažne v stredných a dolných poliach. Najčastejšie sa objavovali v zadnej časti pľúc.

Nasledovala hospitalizácia na Covid oddelení

Pokračovala liečba Ivermektínom, Polyoxidoniom v aplikácii s kombináciou antibiotík. Do 11. 2. 2021 bol jeho stav vcelku stabilizovaný. Vo večerných hodinách došlo k náhlemu zhoršeniu. Saturácia klesla na 40%. Od 10. 2. 2021 nevedel, čo sa s ním dialo. Tu ho zaintubovali a nasadili agresívnu umelú pľúcnu ventiláciu s indikáciou na potenciálnu mimotelovú membránovú oxygenáciu (ECMO). Lekári zároveň konzultovali možnosti jeho umiestnenia na okolitých pracoviskách s možnosťou liečby na ECMO.

Previezli ho do Košíc

Po dohode ho mali previesť na Kliniku anestéziológie a intenzívnej medicíny Východoslovenského ústavu srdcových a cievnych chorôb do Košíc. Pre zlé počasie nemohol letieť vrtuľník. Musel absolvovať štvorhodinovú cestu sanitkou. Neskôr sa dozvedel, že ho po príjme napojili na viachladinovú umelú pľúcnu ventiláciu.

Hodnoty mal FiO₂ 60%, saturáciu O₂ 89%, ventilačný režim PCV-4LV, dychová frekvencia (PCV) 26/min, fPEEPh 5/min, pH 5 cm H₂O, pH 2 5 cm H₂O, fPEEPh2 12/min, PEEP 9. Zapli objemovú stabilizáciu APMV. 4LV-štvorhladinovú ventiláciu optimalizovali v 4–6 hod. intervaloch. Tlakovo a pulzovo sa ho podarilo stabilizovať. V laboratórnych nálezoch bola zistená výrazná hypoalbuminémia – 16 g/l. Nasledovala intenzívna liečba v polohe na chrbte i v pronačnej polohe. Po zmene antibiotík a realizácii bronchoskopických čistení dýchacích ciest postupne došlo k zlepšeniu stavu s obnovou pľúcneho parenchýmu.

Dňa 22. 2. 2021 nastala komplikácia

Nastalo masívne krvácanie do stehna s výrazným poklesom krvného obrazu. Bola nutná operačná revízia a zavedenie drenáží. Po zákroku ho extubovali a odpojili z umelej pľúcnej ventilácie. O dva dni neskôr vykonali operačnú revíziu stehennej oblasti. Okrem toho došlo k zakrvácaniu do svalstva hrudnej steny a perinea. Ďalšou komplikáciou bolo krvácanie z močovej rúry bez hematurie s potrebou tamponády močovej rúry. Počas hospitalizácie dostal množstvo transfúzií. Na obdobie medzi 22. 2. 2021 a 27. 2. 2021 si Marián spomína len matne.

Po extubácii mu ostal v pamäti telefonát sestry, ktorá mu oznámila, že sa nachádza v Košiciach, čo ho emočne rozladilo. Opanoval ho strach, ktorý vyvolal negativistický postoj. Nevedel, čo sa s ním deje, ako sa tam dostal a prečo je práve tam. Miešali sa mu útržky snov a reality, spomína si na pocit smädu a stavy nepokoja. Pokúšal sa vytrhávať kanyly a katéter.

Po počiatočnej stabilizácii postupne dňa 27. 2. 2021 došlo k respiračnej insuficiencii. Museli ho opäť intubovať na viachladinovej umelej pľúcnej ventilácii. Dňa 1. 3. 2021 po extubácii mu k liekom prechodne pridali i malé množstvá antidepresív.

Po precitnutí zistil, že má v určitých pohyboch veľmi obmedzenú hybnosť pravej hornej končatiny. Svalstvo na končatinách mal výrazne atrofované. Schudol asi 15 kg. Na pravej strane hrudníka mal rozsiahly podkožný hematóm, ktorý presahoval až na pravé rameno.Výrazný hematóm s incíziami a opuchom mal aj na ľavom stehne. Ľavá končatina bola imobilná.

Stav sa začal postupne stabilizovať

Od 5. 3. 2021 začal so synom – fyzioterapeutom s rehabilitáciou dýchania a dychovú gymnastiku. O tri dni neskôr začal s rehabilitáciou pohybu. Dokázal sa s pomocou posadiť a sám sa najesť. Všetko ho však stálo neskutočné množstvo síl, aké si zdravý človek ani nevie predstaviť. Trápili ho dušnosť, dráždivý kašeľ. Každý pohyb a fyzické zaťaženie bolo sprevádzané prechodným poklesom saturácie na cca 87%, čo však po pár minútach v ležiacej polohe ustupovalo. Vtedy sa saturácia zvýšila na 92–94%. Potreba inhalácie kyslíku bola už len minimálna. Keď začal prijímať plnohodnotnú stravu, jeho zdravotný stav sa začal zlepšovať po psychickej aj fyzickej stránke zo dňa na deň.

Dňa 9. 3. 2021 sa postavil a o deň neskôr urobil prvé kroky. Uzdravovanie narušila ďalšia komplikácia. Boli ňou hnačky spôsobené prítomnosťou Clostridium difficile, čo si vyžiadalo ďalšiu antibiotickú liečbu. Pri prepustení z nemocnice 19. 3. 2021 dokázal s mobilným chodítkom prejsť okolo 100 metrov. Následne v domácom prostredí pokračuje v aktívnej rehabilitácii. Koncom marca – začiatkom apríla 2021 zvládol samostatnú chôdzu a chôdzu po schodoch bez podpory. Zvláda základné životné úkony, ako sú stravovanie, hygiena a obliekanie. Uvedomuje si, že návrat do bežného života si bude vyžadovať ešte náročnú rehabilitáciu spojenú s maximálnym úsilím a sebazaprením. Verí, že trpezlivosťou a vytrvalosťou dospeje k plnohodnotnému životu, aký poznal pred ochorením Covid.

Lekárska správa – nález

57-ročný pacient bez komorbidít dňa 26. 1. 2021 pozitívne testovaný na ochorenie COVID-19 bol 4. 2. 2021 prijatý do nemocnice na západnom Slovensku pre progresiu dyspnoe. Predhospitalizačne pacient užíval 6 dní azitromycín, dexametazón, metizoprinol, LMWH v profylaktickej dávke a vitamínoterapiu. V spáde realizované CT pľúc so známkami intersticiálnej COVID pneumónie. Vzhľadom na rozsah poškodenia bol pacient v spáde presunutý na OAIM. Do terapie pridaný empiricky ciprofloxacín a cefotaxim. U pacienta progredujú febrility, konzultovaný klinický farmakológ upravuje ATB terapiu na kombináciu meropenem, linezolid a kolistin, z antimykotickej terapie fluconazol.

Aplikovaná imunomodulačná, bronchodilatačná, polyvitaminózna terapia, pridaný aj ivermektín. U pacienta napriek liečbe progreduje dyspnoe, v ABR závažná hypoxémia pri vyčerpaných možnostiach neinvazívnej ventilácie (HFloNV). Dňa 12. 2. 2021 pacient intubovaný, napojený na UPV, analgosedovaný, v pronačnej polohe. Pretrváva však hypoxémia pri vysokej frakcii kyslíka (0,8), dochádza k rozvoju cirkulačnej nestability, preto pacient po dohovore preložený na KAIM VÚSCH, a.s. pre prípadnú liečbu ECLS.

Po prijatí pacienta na KAIM VÚSCH, a.s. vzhľadom na fakt, že VV ECMO predstavuje ďalšie možné komplikácie (antikoagulácia, obtiažne a rizikovejšie polohovanie do pronačnej polohy za účelom recruitmentu bazálnych častí pľúc), pokus o zvládnutie stavu konvenčnou ventiláciou, pacient napojený na 4-hladinovú UPV, pravidelná optimalizácia podľa monitora pľúcnej mechaniky, analgosedovaný, relaxovaný, striedavo v pronačnej polohe – 16 hodín a supinačnej polohe – 8 hodín. Počas tohto času pokus o intermitentné vypnutie svalovej relaxácie, jej prípadné podávanie posúdené podľa interferencie pacienta s ventilátorom a hodnoty F01.

Pokračujeme v nasadenej ATB a antimykotickej terapii, do liečby pridaný baricitinib, realizovaná prietoková cytometria na subpopulácie lymfocytov dokumentuje závažnú poruchu celulárnej imunity. Opakovane realizovaná bronchoskopická toaleta dýchacích ciest s odberom vzoriek na K + C. Postupne dochádza k obnoveniu funkčného parenchýmu pľúc, k zlepšeniu compliance pľúc, predĺženiu tauE, znižujeme FiO₂. Dňa 22. 2. 2021 bol stav pacienta komplikovaný rozvojom spontánneho hematómu do m. quadriceps femoris l. sin. s nutnosťou operačnej revízie (napriek denným kontrolám antiXa).

Po operačnom výkone postupne znižovaná ventilačná podpora a pacient odpojený od UPV, 24. 2. 2021 angiochirurgom realizovaná revízia v mieste pôvodného spontánneho hematómu, evakuovaných ešte 500 ml starej krvi. Dňa 27. 2. 2021 dochádza k respiračnej insuficiencii, pacient intubovaný. Výsledok CT vyšetrenia pľúc vykazuje zhoršenie nálezu, preto pacient ponechaný na UPV, analgosedovaný, relaxovaný, optimalizovaná 4-hladinová UPV, polohovanie pacienta do pronačnej polohy, empiricky úprava ATB terapie.

Stav pacienta sa postupne zlepšuje, dňa 2. 3. 2021 odpojený od UPV. Pacient začína s intenzívnou rehabilitáciou. Postupne deeskalovaná ATB terapia. Operačná rana na stehne denne ošetrovaná angiochirurgom, hojenie per primam intentionem. 35. ošetrovací deň bol pacient kardiopulmonálne kompenzovaný, eupnoický, bez potreby oxygenoterapie, v laboratórnom obraze s vyhovujúcimi parametrami, prepustený do ambulantnej starostlivosti praktického lekára.