Liečba popálenín je náročná a zanecháva trvalé následky na tele aj na duši -

S prednostom Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie Nemocnica AGEL Košice–Šaca – MUDr. Petrom Lengyelom, PhD.

Vplyv nadmernej teploty a tepelnej energie na človeku vie organizmu poškodiť. Ľudské telo má schopnosť adaptovať sa pri pôsobení teploty, ale po prekročení týchto možností a schopností dochádza k poškodeniu organizmu z tepla. Vo svete sa ročný výskyt ťažkých popálenín pohybuje v rozmedzí 0,2 až 2,9 prípadov na 10 000 obyvateľov, pričom trend je klesajúci. Takmer polovica pacientov je mladších ako 16 rokov a približne 60 % tvoria muži. Na Slovensku je ročne ošetrených medzi 25 000 až 27 000 úrazov popálenín vo všetkých vekových skupinách, z čoho približne tretinu tvoria detskí pacienti.

Ročne si hospitalizáciu vyžaduje okolo 2000 postihnutých, z toho okolo 600 popálenín si vyžaduje vysoko špecializovanú starostlivosť, ktorú je možné realizovať len v popáleninových centrách. Jedným z nich s dlhoročnými skúsenosťami je Klinika popálenín a rekonštrukčnej chirurgie Nemocnice AGEL Košice-Šaca. Prvé oddelenie pre liečbu popálenín bolo v nemocnici založené v roku 1971 a v priebehu svojej existencie prešlo niekoľkými etapami; dnes je to klinické pracovisko, podieľajúce sa na výuke študentov medicíny a takisto doškoľuje lekárov v rámci predatestačného školenia. Spádovým územím pracoviska sú stredná a východná časť Slovenska – Košice, Prešov, Banská Bystrica, Žilina. Komunikuje s Popáleninovou klinikou UNB v Ružinove a v prípade nedostatku miest si pracoviská vypomáhajú prevzatím pacienta aj z nespádovej oblasti.

Na klinike v Šaci každý rok ošetria približne 9000 pacientov s popáleninami rôzneho rozsahu, pričom vážne úrazy, vyžadujúce hospitalizáciu, predstavujú približne 220–280 prípadov. O príčinách termických úrazov a náročnosti ich liečby sme sa zhovárali s prednostom Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie MUDr. Petrom Lengyelom, PhD.

Príčiny termických úrazov
Odborná starostlivosť špecializovaného pracoviska je nutná pri pacientoch s rozsiahlymi alebo hlbokými popáleninami vyžadujúcimi špecializovanú starostlivosť, respektíve chirurgickú liečbu. Rovnako tak pri pacientoch s popáleninami dýchacích ciest.

„Z celkovej štatistiky najviac popálenín spôsobujú horúce tekutiny. Obarenie je u nás príčinou 63 % popálenín, pričom u detí obarenie tekutinami predstavuje takmer 79–80 % všetkých popálenín. Popálenie obarením je časté aj u dospelých pacientov, hlavne žien. Na druhom mieste sú popáleniny plameňom, ktoré tvoria 25–27% všetkých popálených pacientov. Tu je obvykle väčšina pacientov mužského pohlavia (3:1 v pomere k ženám), v menšej miere ide o deti, kde príčinou je zväčša hra s ohňom. U mužov sú časté popáleniny plameňom, ku ktorým dochádza vznietením šatstva pri výkone povolania a nedodržania bezpečnostných predpisov,“ konštatuje prednosta.

Ďalšími príčinami sú výbuchy pri manipulácii s horľavinami, vypaľovanie trávy alebo zaspanie s cigaretou v ruke s následným vznietením postele, čo sa týka hlavne súčasného ročného obdobia. V mnohých prípadoch pri týchto nešťastiach z neopatrnosti asistuje požitie alkoholických nápojov, ktoré je, žiaľ, pre našu krajinu príznačné, vyčerpanosť pri sociálne odkázaných a bezdomovcoch. V poslednom období bolo zaznamenaných niekoľko prípadov hlbokých a rozsiahlych popálenín III. stupňa, ku ktorým došlo pri vypaľovaní trávy a ktoré, bohužiaľ, skončili fatálne.

Popáleniny elektrickým prúdom tvoria 3,5 percenta hospitalizovaných ošetrených pacientov a vyznačujú sa mechanizmom priameho poškodenia prechodom prúdu, ošľahnutí elektrickým oblúkom; v prípade priameho kontaktu so zdrojom prúdu je u pacienta vstupná a výstupná rana. Tieto poranenia, hlavne ak ide o vysoké napätie, nezriedka usmrcujú obeť; ak úraz prežije, má zvyčajne hlboké a mutilujúce popáleniny, indikujúce chirurgickú liečbu (nekretómiu, amputáciu, rekonštrukčné zákroky).

Chemické popáleniny tvoria 1,2 % hospitalizovaných ošetrených pacientov, ide o poškodenie kyselinami alebo lúhmi. Poleptanie lúhom vedie ku kolikvačnej nekróze, poleptanie kyselinou ku koagulačnej nekróze. Vyskytujú sa zriedkavo, poškodenie je spravidla hlboké a často je nutná chirurgická liečba. Zriedkavé sú radiačné popáleniny, najčastejšie u onkologických pacientov, kde bola ordinovaná a vykonaná rádioterapia.

Prvá pomoc
V prípade popálenín menšieho rozsahu je prvou pomocou chladenie studenými obkladmi, priloženie sterilného obväzu na ranu a transport na odborné ošetrenie. Pri vážnom termickom úraze je potrebné do príchodu záchranárov zaistenie vitálnych funkcií, v prípade bezvedomia a absencie dychovej alebo srdcovej aktivity je nutná kardiopulmonálna resuscitácia. Pri rozvoji šokového stavu je potrebné vyhnúť sa podchladeniu pacienta.

Klinický obraz
Závažnosť a prognóza popálenín závisia od viacerých faktorov, z ktorých najdôležitejšie sú:

Hĺbka popáleniny – I. stupňa (klinicky sa prejavujú bolestivosťou a začervenaním, hojenie trvá štyri až sedem dní), II. stupňa – povrchové (bolestivosť, začervenanie a pľuzgiere, hojenie trvá 10 až 15 dní), II. stupňa – hlboké (klinicky sa prejavujúce začervenaním, pľuzgiermi a menšou bolestivosťou – dermálna vrstva kože je čiastočne zničená, hojenie
pomalé tri až štyri týždne alebo keď sa nezhoja, vyžadujú operáciu), III. stupňa (klinicky sa prejavujú hnedými, čiernymi
alebo bielymi plochami, z prognostického hľadiska sa nezhoja a vyžadujú operáciu), IV. stupňa (postihujúce celú hrúbku kože a aj hlboko uložené tkanivá fascia, šľachy, svalstvo, nervy, cievy, prípadne skelet).
Rozsah popáleniny – s narastajúcim rozsahom popáleného povrchu tela rastie aj závažnosť popáleniny, stanovuje sa podľa pravidla deviatich (rule of nines) podľa Wallace-Pulaski a zakresľuje do Lundovho-Browderovho náčrtku popáleného pacienta.
Lokalizácia popáleniny – popáleniny tváre a v oblasti genitálií vyžadujú zvláštnu starostlivosť a hospitalizáciu pacienta. Pri cirkulárnych popáleninách je nevyhnutné sledovanie cirkulácie v postihnutej časti tela.
Prítomnosť inhalačného poranenia dýchacích ciest a intoxikácia oxidom uhoľnatým – výrazne zhoršujú zdravotný stav
a prognózu pacienta.
Prítomnosť špecifických druhov popálenín – popáleniny elektrickým prúdom alebo poleptaniny si vyžadujú hospitalizáciu kvôli tomu, že sa spravidla jedná o hlboké poškodenie tkanív a vyžadujú si špecifickú starostlivosť pri možnosti zhoršenia stavu.
Zdravotný stav pacienta pred popálením a pridružené ochorenia – vysoký vek a preexistujúce ochorenia výrazne zhoršujú a komplikujú priebeh popáleninovej choroby. Dĺžka pobytu v nemocnici pre pacientov s tromi a viac komorbiditami je predĺžená približne dvojnásobne a pravdepodobnosť úmrtia zvýšená takmer štvornásobne.

Klasifikácia závažnosti popáleninového úrazu

Kritické popáleniny – dospelí viac ako 40 %, deti viac ako 30 % popálenej plochy tela (z toho aspoň polovica III. stupňa), pridružené poranenia, postihnutie dýchacích ciest, otrava CO, elektrické popáleniny vysokým napätím.
Ťažké popáleniny – dospelí viac ako 25 % a deti viac ako 15 % popálenej plochy tela (aspoň polovica III. stupňa), hlboké popáleniny hlavy, rúk, nôh, perinea bez prítomnosti popálenia dýchacích ciest, chemické popáleniny, preexistujúce ochorenia alebo pridružená nepopáleninová mechanická trauma.
Stredne ťažké popáleniny – popálená plocha 15 až 25 %, hĺbka popálenín najviac II. stupňa, postihnutie aj rúk, nôh, tváre, ale bez postihnutia dýchacích ciest.
Ľahké popáleniny – popálená plocha nepresahuje 15% u dospelých a 10% u detí, hĺbka nepresahuje II. stupeň, nepostihuje lokalitu tváre, rúk, nôh, genitálií ani perineum.

Možnosti diagnostiky
Spravidla už anamnesticky je možné stanoviť diagnózu termického úrazu, dôležité je však určiť rozsah, stupeň, povahu a kompenzovanosť šokového stavu u rozsiahlych popálenín, ako aj pridružené poranenia a základné ochorenia okrem popálenín, ktoré prognosticky zhoršujú vyhliadky na prežitie a zhojenie pacienta. Preto sú indikované časované laboratórne vyšetrenia krvného obrazu, vnútorného prostredia a minerálov každých 8 hodín, sledovanie hodinovej diurézy. Stav tekutinovej resuscitácie u pacienta v hypovolemickom šoku súvisí s únikom nátria, albumínu
a vody do interstícia, hemokoncentráciou a hroziacim zlyhaním obličiek a následne multiorgánovým zlyhaním. Takíto pacienti by podľa kritérií Európskej popáleninovej asociácie mali byť liečení na špecializovaných pracoviskách – popáleninových centrách.

Liečba popálenín
Špecifiká starostlivosti o popálených spočívajú v komplexnosti starostlivosti o takého pacienta resuscitácii, dešokovaní tekutinami pre hypovolemický šokový stav. Po stabilizácii stavu je nutné etapovité chirurgické tangenciálne odstraňovanie odumretého tkaniva kože, ale často aj hlbších tkanív a následným krytím dočasnými kožnými náhradami, respektíve postupnými autotransplantáciami kože. U veľkých rozsahov je spravidla nedostatok vlastných kožných transplantátov, takže pomôžu darcovia kože (rodičia, príbuzní, darcovia v rámci transplantačného programu). Vždy je potrebné kryť definitívne vlastnými transplantátmi kože pacienta, často je potrebné opakovane odoberať kožné transplantáty, ktoré sieťujeme z rovnakých miest donorských, a to aj niekoľkokrát. Počas tohto obdobia, ak má pacient aj iné diagnózy ochorení, je nutné aj tieto sledovať a liečiť a udržiavať organizmus v stave, aby sa transplantáty kože prihojili, došlo k zhojeniu aj odberových plôch kože u pacienta.

„Ideálne je vyhnúť sa aj iným komplikáciách, ktoré hrozia – sepse, zápalu pľúc, tromboembolickej chorobe, konzumpčnej koagulopatii a podobne. Počas tohto obdobia (týždne, mesiace) si pacient vyžaduje aj psychologickú podporu, postupnú rehabilitáciu a snahu nevzdať to, prežiť a zahojiť sa. Je to veľmi náročná práca z viacerých aspektov,“ približuje prednosta.

Priemerná dĺžka hospitalizácie a liečby rozsiahlych a hlbokých popálenín pritom trvá dva až štyri mesiace, v niektorých závažných prípadoch aj viac ako pol roka.

Možné trvalé následky
V prípade, že mal pacient hlboké popáleniny, riešené chirurgicky, termický úraz vždy predstavuje zdroj trvalých následkov. Takmer vždy ide o hypertrofické jazvy, poruchy pigmentácie, kontraktúry s ťahom a blokovaním pohyblivosti kĺbov, deformácie tváre, úst, krku, rúk a podobne.

„Naša klinika realizuje aj následnú plastickú a estetickú liečbu popálených pacientov. V prvom rade ide o chirurgické uvoľnenie jazvovitých kontraktúr zrastov, ktoré premosťujú kĺby a obmedzujú hybnosť s miestnymi posunmi tkanív alebo kožnými transplantáciami. Ide hlavne o funkčne dôležité lokality, ako ruky, viečka očí, ústa, krk, lakte, pazuchy, dolné končatiny. Hlavným cieľom je zlepšenie už aj tak výrazne zhoršenej kvality života popáleného pacienta, ktorého prospech sa usilujeme mať v prvom rade na zreteli. Ide o zdravotný, nie estetický dôvod operácie spravidla miestnou plastikou, lalokovou plastikou alebo transplantáciou kože,“ vysvetľuje prednosta.

Vybavenie špecializovaného pracoviska
Klinika sa skladá z jednotky intenzívnej starostlivosti, kde sú hospitalizovaní najťažšie popálení pacienti. Každý pacient má vlastný box s kompletným vybavením monitory, infúzne pumpy, zariadenie na umelú pľúcnu ventiláciu v prípade nutnosti u ťažko popálených pacientov. Okrem toho pracovisko disponuje vzdušnými lôžkami, ktoré sú špecifikom a nadnášajú pacientov. Umožňujú spontánne zhojenie popálených plôch, ktoré naliehajú na podložku a sú v riziku prehĺbenia alebo nezhojenia – sú určitým pomocníkom v boji s preležaninami.

„Na operačnej sále máme zariadenia na odber kožných transplantátov, sieťovanie kožných transplantátov, na brúsenie hrboľatých a nerovných jaziev. Súčasťou pracoviska je aj hyperbarická komora, v ktorej pacienti dýchajú kyslík pod tlakom, takže tento sa neviaže len na krvné farbivo, ale sa aj fyzikálne rozpúšťa v krvi a telesných tekutinách. Pomáha v liečbe popálenín, otravách CO, kesónovej chorobe potápačov, riešení náhlej straty sluchu, tinnitu, straty zraku, pri poruche prekrvenia, podpore hojenia chronických defektov, anaeróbnej infekcii. Ambulantných pacientov riešime na ambulancii popáleninovej, prípadne plastickej chirurgie,“ uvádza prednosta. Podporu činnosti popáleninovej klinike v prospech pacientov vykonáva kožná banka nemocnice, kde sa spracúvajú biologické dočasné kožné náhrady – amniom, xenotransplantáty kože, ktoré majú významné miesto v liečbe rozsiahlych hlbokých popálenín. Personálne vybavenie tvorí vedenie kliniky – prednosta a primár, sedem atestovaných a päť neatestovaných lekárov. Tento tím rieši pacientov na JIS, oddelení intermediálnej starostlivosti, oddelení rekonštrukčnej plastickej chirurgie, na operačných sálach, ambulancii popálenín, plastickej chirurgie, ako aj hyperbarickej komore. Odborníci sa podieľajú aj na postgraduálnom vzdelávaní lekárov v chirurgických odboroch a výuke študentov lekárskej fakulty i stredného zdravotníckeho personálu.

Prečo sú termické úrazy také vážne
Popáleninový úraz je jedným z najhorších a najbolestivejších poranení, ktorý zanecháva trvalé následky nielen na tele, ale ak to postihnutý prežije, tak hlavne na jeho duševnom zdraví. Neopatrnosť vystavuje riziku nielen jednotlivca, ale aj jeho najbližších a ostatných prítomných bezbranných ľudí. „To, že sme často konfrontovaní s ľudským utrpením nás ako zdravotníkov nemôže neovplyvniť. Naučilo nás to však koncentrovať sa v prvom rade na stav pacienta a možnosti, ako mu pomôcť. Nie je to jednoduché, ale je to jediná cesta, emócie musia ísť pri tejto náročnej práci bokom. K poraneniu už totiž došlo, to sa zvrátiť nedá, ale treba sa sústrediť na zvrátenie fatálneho stavu a v čo najväčšej miere postihnutému pomôcť,“ uzatvára prednosta Kliniky popálenín a rekonštrukčnej chirurgie nemocnice AGEL Košice – Šaca MUDr. Peter Lengyel, PhD. Bezpečnosť sa vždy oplatí. Pretože život a úplné zdravie spred úrazu sa už nemusí vrátiť…

jps

Lekárske noviny jún/2022