Čo viedlo k okamžitému rozhodnutiu -

MUDr. Peter Michálek, PhD. (*1988, Bratislava)
Po promócii na Lekárskej fakulte Univerzity Komenského (LF UK v Bratislave v roku 2012 nastúpil na IV. internú kliniku LF UK a UNB, kde pod vedením profesora Petra Ponťucha a docentky Jurkovičovej pôsobil na internom oddelení a neskôr od roku 2013 na internej JIS a koronárnej jednotke, zaoberajúc sa diagnostikou a liečbou akútnych interných a kardiologických pacientov. V roku 2018 úspešne ukončil špecializáciu z kardiológie a v roku 2019 prestúpil na Oddelenie kardiológie a akútnej kardiológie kardiocentra CINRE, kde dnes pôsobí ako zástupca primára. Počas doktorandského štúdia sa pod vedením profesora Roberta Hatalu venoval náhlej srdcovej smrti. Je autorom a spoluautorom viacerých domácich i zahraničných publikácií. Je členom výboru FMK Slovenskej kardiologickej spoločnosti a vo veľkej miere sa venuje i digitálnej medicíne a vzdelávaniu najmä mladých lekárov na Slovensku (spoluzakladateľ úspešného vzdelávacieho portálu webimed.eu).

Aký bol váš prvý kontakt s pacientom? Ako na vás pôsobil, keď ste sa s ním stretli?

Pamätám si, že bol bežný „koronárkový“ piatok, kedy neviete čo skôr. Neustále prichádzajú akútni pacienti, väčšinou so srdcovým infarktom, o ktorých sa treba rýchlo postarať, dorobiť potrebné vyšetrenia (vrátane echokardiografie), po ktorých nasleduje samotný invazívny výkon.

Pokiaľ ide o tzv. STEMI infarkt, pacienta väčšinou smerujeme priamo na katetrizačnú sálu už „z ulice“ v rámci šetrenia času do život-zachraňujúceho výkonu, vtedy sa ďalšie vyšetrenia realizujú až po výkone. V tomto zhone som dostal do ruky telefón, volala kolegyňa lekárka z Nemecka, predstavila sa ako neter pána Rožníka.

Priznám sa, že som chcel telefonát odložiť na neskôr, ale akonáhle som sa započúval do ich príbehu, vedel som, že to bude výzva pre naše pracovisko. Pána Rožníka sme prijali hneď v pondelok, už z prvého dojmu mi bolo jasné, že ide o človeka, ktorý pre svoju chorobu nesmierne trpí. Sľúbil som, že spravíme všetko, čo bude v našich silách, aby sme mu pomohli.

Ako ste zhodnotili jeho stav a prečo ste napriek riziku navrhli operáciu?

Stav pacienta sme zhodnotili ako závažné komplexné viaccievne postihnutie koronárneho riečiska vrátane významnej stenózy hlavného kmeňa ľavej koronárnej tepny. V takomto prípade máte závažne zúžené všetky hlavné tepny zásobujúce okysličenou krvou srdcový sval.

Takýto stav vás nielen obmedzuje v bežných denných aktivitách (konkr. pán Rožník nevedel bez silných bolestí na hrudníku prejsť po dome dva kroky, dokonca pobyt v kľude vonku na chladnom vzduchu bol pre neho nemožný), ale ste zároveň v neustálom ohrození náhlou srdcovou smrťou v dôsledku fatálneho akútneho srdcového infarktu. Práve preto sme sa rozhodli, že pre pána Rožníka je tzv. konzervatívna liečba neakceptovateľná a napriek vyššiemu riziku periprocedurálnych komplikácií sme pristúpili k výkonu.

Ako hodnotíte pacientov stav po prvom a po druhom zákroku?

Po krátkej rekonvalescencii sa stav pacienta výrazne zlepšil. Už po prvom zákroku zvláda pán Rožník nie len bežné denné aktivity, no nerobí mu problém kilometrová prechádzka a ako sám povedal, „zase má chuť žiť…“

S odstupom šiestich týždňov sme si pána Rožníka pozvali na pokračujúci výkon, teraz na pravej koronárnej tepne s cieľom skompletizovať revaskularizáciu a vrátiť ho do plnohodnotného života spred pár rokov. Už pri prijatí sa nám pochválil, že bez problémov zvládne prejsť dva kilometre. Efekt druhého výkonu bol optimálny, nekomplikovaný a pacienta bolo možné prepustiť z nemocnice po krátkej, 24-hodinovej hospitalizácii.

Keďže poznám skromnosť kolegu MUDr. Rezeka, nedá mi nespomenúť jeden podstatný fakt. A síce takýto výkon, akým bola intervencia na ľavej koronárnej tepne u pána Rožníka, zďaleka nie je pre každého intervenčného kardiológa. Na takéto výkony musíte disponovať istou duševnou a zároveň manuálnou genialitou, ktorá si vyžaduje nielen nesmiernu zručnosť, rozhodnosť a rýchlosť, ale najmä odvahu, ktorej miera však musí byť „zdravá“ (primeraná).

MUDr. Michal Rezek (*1972)
Lekársku fakultu Masarykovej univerzity Brno absolvoval v roku 1996. Atestácie z vnútorného lekárstva I. st. 1999, atestácie z Kardiológie v roku 2004. V roku 2005 získal licenciu pre invazívnu a intervenčnú kardiológiu. Dlhodobo sa špecializuje v invazívnej a intervenčnej kardiológii, echokardiografii, od r. 2017 má licenciu Európskej kardiologickej spoločnosti pre transtorakálnu echokardiografiu. Od r. 2002 pôsobí na I. internej kardioangiologickej klinike FN u sv. Anny v Brne. V súčasnej dobe zástupca prednostu pre liečebno-preventívnu starostlivosť – inými slovami primár od r. 2019, predtým od r. 2016 vedúci koronárnej jednotky – jednotky intenzívnej starostlivosti kliniky, predtým od r. 2009 vedúci oddelenia pre liečbu a diagnostiku ischemickej choroby srdca. V rokoch 2007-2018 pôsobil s tímom lekárov v Bulharsku v kardiologickom inštitúte, kde sa podieľali na zahájení prevádzky invazívnej a intervenčnej kardiológie v troch nemocniciach v Bulharsku – Pleven, Veliko Tarnovo a Varna. Od r. 2019 spolu s rovnakým tímom lekárov z FN u sv. Anny Brno pôsobí v CINRE.

Pacient bol veľmi komplikovaný prípad. Operovali ste už niečo podobného?

Ano.

V čom spočívali riziká prvej operácie?

Obecně platí, že riziko těchto intervencí vychází z místa, kde intervenujeme – čím větší část srdce zásobená zůženou cévou, tím větší riziko, každá intervence se může zkomplikovat a komplikace při intervenci na začátku levé srdeční tepny – na kmeni mohou mít i fatální následky.

Prečo sa oba zákroky nemohli urobiť naraz?

Čím komplikovanější intervence, tím delší, větší spotřeba kontrastní látky, je vyšší riziko postižení ledvin i možná zátěž pro srdce – nelze vyloučit drobné mikroembolizace do periferie intervenované srdeční tepny, proto je někdy rozumější zákroky rozdělit – pokud tam není nějaká urgence. Není na to zcela jasné pravidlo (zákon) – je to na posouzení intervenujícího lékaře, který se snaží volit ten nejvhodnější postup z hlediska přínosu a zároveň nepoškození pacienta.

Mohli by ste opísať priebeh prvej a druhej operácie?

Průběh je standartní – je nutno nasondovat postiženou cévu, překlenout tenkým vodičem zúžený/postižený úsek a poté pomocí balonku zavedeného zevnitř rozšířit a do tohoto místa stejným způsobem implantovat stent, který zabrání rychlému opakovanému zúžení cévy a vyřeší i případná drobná poranění cévy, které vzniká při intervenci. První intervence byla komplikovaná tím, že šlo o bifurkační stenozu, tedy bylo nutno procházet implantovaným stentem do vedlejší větve a rozšiřovat obě cévy a ošetřit další zůžené úseky, takže bylo celkem implantováno šest stentů.

Ľavá koronárna artéria pred výkonom a po ňom.

Pravá koronárna artéria pred výkonom a po ňom.

Ako ste vnímali pacienta pred druhou operáciou?

Jeho stav byl velmi zlepšený proti původnímu stavu, udával ještě zadýchávání při námaze. To bylo také odpovídající tomu, že bylo třeba vyřešit poslední zúženou srdeční tepnu – pravou koronární arterii.

Aký bol jej priebeh? Koľko trvala?

Průběh byl nekomplikovaný, trvala cca 25 min, byly implantovány další dva stenty. Výsledek intervence byl optimální. Celkově je atypické implantovat u jednoho pacienta 8 stentů. U tohoto pacienta však již bylo konstatováno, že není nález vhodný k provedení chirurgické revaskularizace – bypassu a vzhledem k tíži postižení nebylo možné tento nález opravit jiným způsobem. Doufám, že se mu povede nadále dobře.