Ochorenie sa stalo zvládnutel’ným chronickým stavom -

Prvý decembrový deň je už od roku 1988 na celom svete venovaný boju proti AIDS. Jeho cieľom je upozorňovať ľudí na problematiku tohto ochorenia, o možnostiach jeho šírenia, prispievať k zlepšeniu vedomostí o ňom a najmä poukazovať na dôležitosť a potrebu prevencie. Každoročne si tento deň pripomíname pod novým heslom poukazujúcim na rôzne aspekty problematiky AIDS vo svete a pripnutím červenej stužky vyjadrujeme solidaritu s ľuďmi, ktorí trpia infekciou HIV alebo ochorením AIDS.

Prvý pacient na Slovensku bol registrovaný v roku 1985, najviac postihnutých týmto ochorením je v Afrike, juhovýchodnej a východnej Ázii a Latinskej Amerike. Vírus HIV je aj naďalej jedným z globálnych problémov verejného zdravia a doteraz si vyžiadal viac ako 36 miliónov životov. Slovenská republika má nízke počty nových infekcií, teda menej ako sto nových prípadov ročne. Podľa údajov z júna 2021 bolo na našom území registrovaných cez 1 330 HIV pozitívnych, z toho 132 osôb došlo do štádia AIDS.

HIV (Human Immunodeficiency Virus) je vírus ľudskej imunitnej nedostatočnosti zo skupiny vírusov, ktoré majú schopnosť vytvoriť podľa svojej molekuly ribonukleovej kyseliny (RNA), obsahujúcej genetickú informáciu, molekulu deoxyribonukleovej kyseliny (DNA) a tá je ďalej integrovaná do genómu pomocou enzýmu s názvom integráza a hostiteľských kofaktorov. V takomto stave môže vírus vstúpiť do štádia latencie, kedy zostáva dominantný po obdobie mnohých rokov bez badateľných symptómov. Vírus spôsobuje u človeka ochorenie syndróm získanej imunitnej nedostatočnosti – AIDS. Po prvýkrát bol pozorovaný v roku 1981, kedy začal narastať počet ľudí umierajúcich na nezvyčajné oportunistické infekcie a malignity. Išlo v tom čase najmä o populáciu mladých homosexuálnych mužov.

Ako príčina týchto stavov bol identifikovaný retrovírus HIV, ktorý sa prenáša medzi ľuďmi pohlavným stykom, subkutánne a perinatálne. Keďže prenos cez sliznicu je zodpovedný až za 80 percent nákaz u dospelých, radíme vírus medzi sexuálne prenosné choroby. V súčasnosti sú známe dva typy HIV a to HIV-1 a HIV-2, ktoré vykazujú mierne odlišnosti vo svojich povrchových štruktúrach, v patogenickom pôsobení na organizmus, biologických vlastnostiach a epidemiologickom šírení. Vírus HIV má značnú variabilitu vo svojich povrchových štruktúrach, ktorá mu umožňuje uniknúť dostatočnej imunitnej odpovedi v organizme a je prekážkou vyrobenia účinnej očkovacej látky.

Prvé príznaky HIV infekcie sú ľahko zameniteľné s chrípkovým ochorením a objavujú sa dva až štyri týždne od infikovania. Avšak nakazený človek nemusí mať dlhú dobu, napríklad niekoľko rokov, vôbec žiadne zdravotné problémy. Tomuto obdobiu sa hovorí bezpríznakové nosičstvo vírusu HIV, pričom nakazený človek môže ochorenie preniesť na ďalšie osoby. Pritom sám sa cíti byť celkom zdravý a len laboratórne vyšetrenie na prítomnosť HIV protilátok môže potvrdiť pozitivitu. U veľkej väčšiny nakazených dôjde k rozvoju príznakov v priemere za viac ako desať rokov po nakazení; ako rýchlo dôjde k rozvoju ochorenia AIDS ovplyvňuje celý rad faktorov, ako napríklad pôvodná úroveň obranyschopnosti, životný štýl, stres, výživové návyky a predovšetkým to, kedy bola zahájená liečba. Aj ľahké ochorenie predstavuje pre organizmus záťaž.

Už v roku 1985 bola dostupná detekcia protilátok proti vírusu HIV, o dva roky neskôr bol do praxe zavedený prvý liek proti HIV – zidovudín. Skutočne efektívna liečba je dostupná od roku 1996, keď klinické štúdie potvrdili efektivitu vysokoaktívnej antiretrovírusovej liečby, pozostávajúcej z kombinácie troch účinných liečiv. Dnes sa častejšie používa názov kombinovaná antiretrovírusová liečba (cART). V posledných rokoch boli do klinickej praxe uvedené liečivá, ktoré sa podávajú jedenkrát denne, pri-
čom na trhu sú dostupné preparáty, ktoré obsahujú tri účinné liečivá v tablete – single tablet regimen (STR). HIV infekcia sa prenáša horizontálne a vertikálne.

Dokázaný horizontálny prenos infekcie vírusom HIV je pohlavným stykom a krvou a krvnými derivátmi. Vírus HIV je podstatne menej „infekčný“ (kontagióznejší) než iné vírusy alebo baktérie, ktoré sa prenášajú pohlavným stykom. Riziko prenosu infekcie vírusom HIV závisí od množstva vírusu u infikovanej osoby a od stavu imunitného systému a prirodzených bariér hostiteľa. Pri nechránenom vaginálnom koite je riziko prenosu vírusu HIV od neliečeného pacienta, ktorý nie je v terminálnom štádiu AIDS asi 0,2–0,4 %. Riziko sa niekoľkonásobne zvyšuje, ak je pacient postihnutý inou pohlavne prenosnou chorobou, najmä ulceratívnou, a od pacientov s terminálnym štádiom AIDS. Vyššie riziko je popisované pri análnom pohlavnom styku. Riziko prenosu pri náhodnom poranení ihlou od HIV pozitívneho pacienta je približne rovnaké ako riziko prenosu pri vaginálnom pohlavnom styku. Naopak riziko prenosu pri podaní transfúzie od pacienta s HIV/AIDS takmer s istotou znamená prenos infekcie vírusom HIV. U liečených pacientov, ktorých infekcia je ideálne kontrolovaná, je riziko prenosu HIV infekcie extrémne zriedkavé.

Vertikálny prenos z matky na dieťa môže nastať predovšetkým počas pôrodu. Vzácne môže dôjsť k prenosu infekcie počas gravidity alebo dojčením. U matky s nespoznanou infekciou alebo u neliečenej matky je riziko infekcie novorodenca okolo 30 %. Ak je matka správne liečená a pôrod je vedený cisárskym rezom, je riziko prenosu infekcie z matky na dieťa minimálne.

Priebeh ochorenia možno zhrnúť do piatich štádií – štádium akútnej infekcie, štádium bezpríznakového nosičstva, štádium polyglandulárnej lymfadenopatie, štádium AIDS related komplexu (ARC) a štádium AIDS. Klinické príznaky progresie HIV infekcie sú horúčky nad 38,5 °C trvajúce viac než mesiac, recidivujúce infekcie dolných dýchacích ciest, recidivujúce hnačky, recidivujúce kandidové infekcie alebo kandidové infekcie so závažným priebehom (napríklad ezofagitída), pokles telesnej hmotnosti o 10 %, herpes zoster, periférna neuropatia, seboroická dermatitída. AIDS je terminálne štádium infekcie vírusom HIV. Najčastejšie oportunistické infekcie sú pneumocystová pneumónia, CMV retinitída, toxoplazmová encefalitída, tuberkulóza vrátane mimopľúcnych manifestácií, atypická mykobakterióza, závažné mykotické infekcie (systémová kandidóza, aspergilóza, kryptokoková meningitída, histoplazmóza a ďalšie.

Testovanie na prítomnosť anti-HIV protilátok by ľudia s podozrením na HIV infekciu nemali odkladať, na Slovensku je prístupné každému. Testovanie ponúka Národné centrum pre prevenciu HIV/AIDS na SZU v Bratislave, poradne pre problematiku HIV/AIDS pri vybraných regionálnych úradoch verejného zdravotníctva a niektoré oddelenia klinickej mikrobiológie. O odber krvi na testovanie možno požiadať aj všeobecného lekára.

„Poradňa prevencie HIV/AIDS Regionálneho úradu verejného zdravotníctva so sídlom v Prešove vznikla v rámci Národného programu prevencie HIV/AIDS v roku 1990. Za ten čas si vybudovala dôveru klientov svojou odbornosťou a profesionálnym prístupom.

Klienti sa k nám nahlásia na odber krvi telefonicky alebo emailom, všetko prebieha anonymne. Testujeme tých klientov, u ktorých uplynula trojmesačná doba po rizikovom správaní, teda po uplynutí imunologického okna. Na úvod kladieme základné štatistické otázky, ako vek, pohlavie, sexuálna orientácia, okres, z ktorého klient prichádza. Pridelí sa mu poradové číslo, čím je zachovaná jeho anonymita. Následne sa mu odoberie venózna krv, ide o bezplatný odber krvi na vyšetrenie anti-HIV protilátok. Na záver má klient priestor na otázky týkajúce sa danej témy, ako napríklad riziko prenosu ochorenia, príznaky HIV, spôsob ochrany, liečby, nákaza inými pohlavnými chorobami. Výsledok je doručený po dohode s klientom buď osobne alebo telefonicky,“ informovala nás Mgr. Martina Libová z prešovského RÚVZ. V priemere tu ročne robia 30 odberov a absolvujú približne 120 telefonických a e-mailových konzultácií. Následne odporúčajú aj konzultácie so psychológom, gynekológom, prípadne s dermatovenerológom.

Potvrdzujúci pozitívny výsledok sa nahlási z NRC UVZ Bratislava na oddelenie epidemiológie, tým pádom pacient stráca anonymitu. Následne sa dohľadajú kontakty, s ktorými bol v rizikovom styku. V prípade, ak by nechcel poskytnúť informácie, postupuje sa na základe zákona o Ochrane verejného zdravia. Pozitívny klient je následne odoslaný na niektoré z pracovísk, ktoré sa zaoberajú liečbou HIV pozitivity – podľa regiónu.

V súčasnosti sú HIV pozitívni pacienti dispenzarizovaní na infekčnej klinike v centre poskytujúcom starostlivosť HIV pozitívnym pacientom (Bratislava, Košice, Banská Bystrica, Martin, Nitra). Každý pacient musí podpísať poučenie o ochorení a jeho možnom prenose.

„V našom centre dominujú pacienti z Bratislavského kraja, resp. západného Slovenska, ale máme v dispenzári pacientov z celého Slovenska, sme najväčšie HIV centrum v rámci SR. V posledných rokoch pozorujeme nárast nových pacientov, ktorých je v našom centre ročne priemerne okolo 50–60. Tohto roku bol nárast významnejší kvôli prílevu HIV pozitívnych utečencov z Ukrajiny.

Celkovo je v súčasnosti liečených v našom centre približne 700 HIV pozitívnych pacientov, na celom Slovensku je liečených viac ako tisíc pacientov. Štandardný postup pri potvrdzovaní HIV pozitivity je dvojkrokový – skríningový ELISA test a následne potvrdzovací test Western blot. Na vylúčenie zámeny vzoriek sa na konfirmáciu vyžadujú dve nezávislé vzorky krvi. Do nášho centra chodia pacienti väčšinou už
s konfirmovanou, čiže potvrdenou HIV infekciou,“ pripomenul MUDr. Ľubomír Soják, PhD., z HIV ambulancie Kliniky infektológie a geografickej medicíny LF UK a UN Bratislava. V rámci manažmentu HIV infekcie, liečby a celkovej prognózy pacientov bol zaznamenaný významný progres, kde v súčasnosti ide o dobre kontrolovateľné chronické ochorenie, aj keď stále nevyliečiteľné. Dnes platí, že liečime všetkých pacientov od začiatku a najlepšiu prognózu majú pacienti, ktorí začnú liečbu čím skôr od akvirácie infekcie, preto je dôležitý skríning a skorá liečba pacientov. Moderná antiretrovírusová liečba má vysokú bariéru rezistencie, čiže zlyháva iba u minima pacientov a má minimálne vedľajšie toxické účinky. Pacienti však trpia častejšie na rôzne komorbidity asociované s HIV infekciou (napr. kardiovaskulárne ochorenia, nadváha, obličkové ochorenia a iné), preto je dôležitý správny manažment týchto ochorení a multiodborová spolupráca. Adekvátne a včas liečení pacienti sa dožívajú dnes rovnakého veku ako HIV
negatívni jedinci.

Centrum pre HIV/AIDS v Košiciach funguje od roku 1990, pričom za ten čas tu evidovali viac ako 200 pacientov.

„Do nášho centra sa pacienti dostávajú rôznymi spôsobmi. Sú takí, ktorých diagnostikujeme na našej klinike pri vyšetrovaní rôznych problémov, s ktorými pacient prichádza na ambulanciu. Ďalších pacientov k nám odošlú iní odborní lekári, ktorí v rámci praxe zistia u pacienta HIV pozitivitu – buď náhodne alebo cieleným vyšetrením protilátok. Inou skupinou pacientov sú tí, ktorí sa nechávajú či už pravidelne alebo nepravidelne testovať na HIV.

Pacient, ktorý je vedený v našom centre je pravidelne kontrolovaný raz za 3 až 6 mesiacov, v prípade potreby aj viackrát. Pravidelne kontrolujeme krvné výsledky, ak je potrebné, zabezpečujeme ďalšie vyšetrenia – RTG, USG, príp. rôzne odborné vyšetrenia. Indikujeme antiretrovírusovú liečbu a sledujeme jej účinnosť. Vekový priemer pacientov je v súčasnosti 35–40 rokov. Vďaka liečbe máme aj pacientov vo vyššej vekovej kategórii. Cieľom liečby je zaistiť potlačenie vírusu, čiže dosiahnuť vírusovú supresiu. Liečený pacient sa dožíva staroby, neobjavujú sa u neho oportúnne infekcie ani nádorové ochorenia, typické pre AIDS, súvisiace so zníženou imunitou pri neliečenej HIV infekcii. To je možné, len ak pacient užíva správnu liečbu, v správnej dávke, v správnom čase,“ uviedla MUDr. Lenka Balogová, PhD., z Kliniky infektológie a cestovnej medicíny UN LP v Košiciach.

Infekcia HIV/AIDS je dnes významný spoločenský a ekonomický fenomén. Posun, ktorý sme zaznamenali je obrovský – ochorenie, ktoré v minulosti znamenalo prakticky istú smrť je dnes chronické ochorenie, ktoré, ak sa zachytí včas, neskracuje prežívanie pacienta. Veľká časť pacientov je však diagnostikovaná v pokročilých štádiách, čiže priestor na zlepšenie povedomia a skríningu je obrovský.

Účinnejšie, ako liečiť rozvinutú HIV infekciu, je predchádzať jej vzniku. V súčasnosti je povedomie o ochorení a informovanosť ľudí lepšia ako v minulosti, ale aj napriek tomu je tu vždy priestor
a potreba šírenia osvety, napríklad vo forme prednášok a rôznych podujatí za účelom primárnej prevencie infekcie. Prevencia začína adekvátnou edukáciou v mladom veku, je potrebné poučiť mladých ľudí ešte v školách. V rámci skríningu by bol vhodný vyšší počet tzv. check-pointov, kde sa dá zadarmo anonymne otestovať. Dôležitý je aj na Slovensku zavedený adekvátny skríning tehotných žien, testovanie všetkých pacientov pred operáciou, ale aj pacientov s príznakmi, ktoré by mohli signalizovať HIV ochorenie. Pre osoby závislé na drogách sú určené programy pravidelnej výmeny injekčných striekačiek a ihiel.

Zistenie diagnózy HIV pozitívny, tak ako mnohé iné ochorenia, zasiahne do života človeka. Dôležité je vedieť, že existujú HIV/AIDS poradne, ktoré objasnia dôležité skutočnosti choroby a pomôžu monitorovať jej vývoj. Dôležité je včasné začatie antiretrovírusovej terapie, sledovanie vírusovej nálože pomocou pravidelných krvných testov. Zároveň majú diagnostikovaní možnosť zapojiť sa do online komunít, či obrátiť sa na organizácie na podporu HIV pozitívnych.

-jps-

Lekárske noviny december/2022