Nové trendy v automatizovanej peritoneálnej dialýze -

Prínosom skvalitnenie starostlivosti a života pacientov

Mgr. Eva Kováčová, MBA
Pracuje ako produktový manažér a aplikačný špecialista pre peritoneálnu dialýzu (PD) v spoločnosti BIOHEM. Má na starosti dialyzačné strediská na Slovensku, v ktorých sa realizuje peritoneálna dialýza na systéme Baxter.

„Už ako dieťa ma fascinovala profesia zdravotnej sestry, čo sa mi neskôr splnilo. Desať rokov som pracovala na dialyzačnom stredisku v Trenčíne ako PD sestra a získala som potrebnú prax. Vďačím za to predovšetkým vtedajšej pani primárke MUDr. Irene Jankechovej, ktorá ma veľmi veľa o PD naučila. V súčasnosti je to už 18-ty rok, čo sa prioritne venujem peritoneálnej dialýze a všetkému, čo s ňou súvisí.“

Hlavnou funkciou obličiek v organizme je čistenie krvi od odpadových látok, ktoré vylučujeme spolu s prebytočnou vodou v podobe moču a obličky tak regulujú množstvo vody v tele. Ak dôjde k dočasnému alebo trvalému zlyhaniu ich činnosti, je doslova životne nevyhnutné funkciu obličiek čo najrýchlejšie nahradiť.

Peritoneálna dialýza /PD/ pokročilého chronického zlyhania obličiek, pri ktorej sa odstraňujú odpadové látky a nadbytočná voda z tela pacienta cez peritoneum (pobrušnicu), výmenou roztoku v brušnej dutine, využíva fyziologické vlastnosti peritonea ako polopriepustej membrány schopnej difúzie a osmózy. Dialyzačný roztok sa do brušnej dutiny napúšťa cez peritoneálny katéter. Je to tenká silikónová hadička, ktorá je pacientovi implantovaná do brušnej dutiny v lokálnej alebo celkovej anestézii a zostáva na svojom mieste po celú dobu, pokiaľ je pacient liečený PD.

Liečba peritoneálnej dialýzy sa na Slovensku využíva už 30 rokov. Na našom trhu máme dve spoločnosti, ktoré využívajú svoj systém na peritoneálnu dialýzu. Všetky kontaktné centrá sú uvedené na webovej stránke www.domacadialyza.sk

Výhody peritoneálnej dialýzy
Hlavnou výhodou PD je, že sa vykonáva v domácom prostredí, preto sa jej hovorí aj domáca dialýza. PD sa môže realizovať kdekoľvek (napr. v práci, na dovolenke), a preto do života pacientov zasahuje výrazne menej než hemodialýza (HD). Pacientom zabezpečuje viac flexibility, voľnosti a nezávislosti od dialyzačného strediska a jeho personálu. Ďalšou výhodou je nepretržité odstraňovanie katabolitov a vody. Naše obličky predsa nepracujú 3x do týždňa ako je to pri hemodialýze, ale každý deň – nepretržite, čím je lepšie regulovaný tlak krvi. Pacient má dlhšie zachovanú reziduálnu funkciu obličiek, čo znamená, že pacienti s peritoneálnou dialýzou oveľa dlhšie močia.

U pacientov s PD tiež nie je potrebný cievny prístup a lepšie sa koriguje anémia. PD je veľmi dobrým premostením k transplantácii, častokrát je potom nástup štepu po transplantácii rýchlejší. Rozhodnutie pre domácu dialýzu znamená, že pacient je aktívnejší v liečbe, prijíma za ňu väčšiu zodpovednosť a žije svoj život takmer bez obmedzení. Má kontrolu nad vlastnou chorobou. Dôležitá je kvalita života pacienta a jeho spokojnosť.

Postup a vývoj APD
Pacienti sú vždy v úvode liečby peritoneálnou dialýzou vyškolení na vykonávanie kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýzy (CAPD). Zvyčajne ide o 4 manuálne výmeny dialyzačného roztoku denne, pričom jedna výmena trvá cca 20 minút. Časový harmonogram si pacient plánuje sám na základe svojich denných aktivít. K tomuto spôsobu liečby nie je potrebný prístroj. Neskôr sú pacienti vyškolení na automatizovanú peritoneálnu dialýzu (APD), kedy pacient potrebuje na svoju liečbu prístroj cycler (cyklovač). Jednotlivé výmeny dialyzačného roztoku robí prístroj v noci niekoľkokrát za sebou.

Prvý prístroj na APD – Homechoice bol uvedený na trh v roku 1994, o päť rokov neskôr ho nasledoval Homechoice PRO. Oba prístroje mali spoločnú jednoduchú obsluhu, jednoriadkový displej na fluorescentnej obrazovke, pamäť spätne posledných 6 dní liečby a ručné zapisovanie výsledkov. Homechoice PRO využíval pamäťovú kartu (Pro Card), na ktorú sa zapisovali údaje o liečbe. Pri klinickej návšteve mal lekár prehľad o liečbe pacienta, nutnosťou však bolo nainštalovať program na čítanie pamäťovej karty v PC na stredisku. Od novembra 2019 bol uvedený na slovenský trh nový prístroj Homechoice Claria (HC Claria). Obsluha prístroja je taktiež veľmi jednoduchá. HC Claria má o 100 % väčší OLED displej pre lepšiu viditeľnosť v porovnaní s predchádzajúcimi Homechoice APD systémami a navýšenie pamäti. Uložených je až posledných 90 dní liečby.

Prednosti nového prístroja
Pacient, ktorý je liečený APD sa večer k prístroju pripojí, dialyzuje sa v noci, počas spánku, ráno sa oddialyzovaný od prístroja odpojí a môže ísť do práce, prípadne sa venovať svojim denným aktivitám. HC Claria využíva komunikačnú platformu Sharesource. Výhodou je cloudové riešenie, bez nutnosti inštalácie programu na stredisku, stačí mať prístup na internet.

„Ide vlastne o spojenie lekára s pacientom – pacient spolu s prístrojom dostane modem, ktorý je pripojený k prístroju. Liečebné dáta z HC Claria sú automaticky odoslané Sharesource po skončení liečby, kde si môžu všetci užívatelia pozrieť prehľad o aktuálnej liečbe pacienta. Okrem iného monitorujeme TK, hmotnosť a dosiahnuté ultrafiltrácie. Ošetrovateľský personál má kompletný prístup k prehľadom, analýze a vyhodnocovaniu výsledkov dosiahnutých pri liečbe pacienta,“ vysvetľuje Mgr. Kováčová.

Všetky dáta sú prenášané šifrovane, sú anonymizované. Užívateľský prístup je zabezpečený silným heslom, v prípade nečinnosti odhlásením z portálu a uzamknutím prístupu.

Benefity pre pacienta a ošetrujúci personál
Benefitom pre pacienta a ošetrujúci personál je lepšia kontrola pacienta a potencionálne skoršia detekcia klinických problémov. Užívatelia portálu (lekár, PD sestra) vidia podrobnosti o čase a udalostiach počas liečby, všetky aktivity pacienta, čiže akékoľvek zásahy pacienta do liečby, udalosti systému, ako sú alarmy
a systémové chyby, kedy je niekedy potrebná výmena prístroja.

Asi najväčším benefitom pre ošetrujúci personál je možnosť vzdialene meniť liečbu. Po zmene liečby na diaľku pacient po zapnutí prístroja potvrdí novú liečbu, ktorá sa automaticky do prístroja uloží. Pri používaní HC a HC Pro musel ošetrujúci personál nastaviť liečbu manuálne a to počas návštevnej služby pacienta v domácom prostredí. U detských pacientov zvykli rodičia priniesť prístroj na stredisko.

Komfortné riešenia
Výhodné pre pacientov je, že si nemusia zapisovať údaje o liečbe do PD zošita (dokumentácia pre pacienta), nemusia si pamätať a prípadne zapisovať chybové hlásenia. Majú istotu, že ak nastane nejaký problém, lekár to v systéme vidí a následne ich kontaktuje.

„Dôveru pacientov pri využívaní liečby prístrojom sme podporili Helplinkou. Je to linka pomoci pre všetkých peritoneálne dialyzovaných pacientov, predovšetkým pre pacientov liečených APD na systéme Baxter. Služba je dostupná nepretržite 24 hodín denne, 7 dní v týždni. Je bezplatná a dostupná na celom Slovensku a dokonca aj v Čechách. Kvalita poradenstva je zaručená zdravotníckymi pracovníkmi s praxou,“ uviedla Mgr. Kováčová.

Podmienky zaradenia pacienta do programu
Absolútnou indikáciou pre peritoneálnu dialýzu sú deti. Z medicínskych indikácií treba spomenúť napríklad trombofilné stavy, hemodynamická nestabilita, nemožnosť zabezpečenia cievneho prístupu, zamestnaní pacienti, hendikepovaní pacienti, pacienti, ktorí vedú aktívny spôsob života a samozrejme preferovanie tejto metódy pacientom alebo rodinou. Metóda je vhodná aj pre starších pacientov, pre pacientov s kardiálnym zlyhaním, pre diabetikov, pre obéznych aj imobilných pacientov, ktorí majú problémy s transportom. Možno povedať, že táto metóda je jednoducho pre všetkých, ktorí nemajú žiadne absolútne kontraindikácie pre liečbu peritoneálnou dialýzou (napr. chronický zápal čreva a strata funkcie peritonea). Z relatívnych kontraindikácií je to napr. prítomnosť stómií, stavy po komplikovaných brušných operáciách či neriešené abdominálne hernie.

Nízka úroveň využívania PD
Na Slovensku využívajú liečbu PD asi 2 % pacientov, čiže peritoneálna dialýza je na výrazne nízkej úrovni. Táto forma liečby má pritom nielen menej invazívny zásah do života pacienta, ale aj nesporné ekonomické výhody. Podľa analýzy Inštitútu zdravotnej politiky z roku 2019 z 98 % pacientov, ktorí podstupujú hemodialýzu, je až 70 % pacientov medicínsky spôsobilých pre liečbu peritoneálnou dialýzou. Pri aktuálnom nastavení platieb za výkon však dialyzačné centrá nemajú finančnú motiváciu ponúkať pacientom liečbu PD, pretože za ňu dostávajú výrazne menej financií ako za hemodialýzu. Ďalším dôvodom je vzdelanostný deficit lekárov, lekárova zaujatosť a náklonnosť k metóde HD – rutina hemodialýzy, nízka informovanosť pacientov, vyšší počet a tým aj dostupnosť hemodialyzačných centier /v roku 2021 pracovalo na Slovensku 77 dialyzačných stredísk/.

„Peritoneálnu dialýzu plne hradí zdravotná poisťovňa. Pacientovi liečenému PD je dodávaný všetok materiál potrebný na dialýzu domov raz za mesiac. Požičanie prístroja na PD je taktiež bezplatné. Pokiaľ to zdravotný stav pacienta vyžaduje a rodina pacienta potrebuje pomoc, spolupracujeme aj s Agentúrami domácej ošetrovateľskej starostlivosti (ADOS),“ hovorí Mgr. Kováčová.

Prínosom by tiež mohlo byť zriadenie špecializovaných centier pre PD v rámci univerzitných a fakultných nemocníc, kde by sa lekári zameriavali špecificky na PD a riešenie komplikácií spojených s PD liečbou. Prvé referenčné pracovisko pre PD na Slovensku bolo zriadené vo Fakultnej nemocnici s poliklinikou F.D. Roosevelta v Banskej Bystrici, v rámci II. Internej kliniky SZU, ktorej primárom je MUDr. Juraj Šváč, PhD. II. Interná klinika SZU zabezpečuje diagnostickú, liečebnú a preventívnu starostlivosť o pacientov s vnútornými chorobami, zaisťuje komplexnú starostlivosť o pacientov liečených peritoneálnou dialýzou, ktorí môžu ďalej (následne) využívať ostatné dialyzačné strediská na Slovensku. Poskytuje konzultácie pred zahájením peritoneálnej dialýzy, zavedenie peritoneálneho katétra, ale aj následnú pooperačnú starostlivosť, edukáciu pacienta pred zahájením CAPD (kontinuálnej ambulantnej peritoneálnej dialýzy) a APD (automatizovanej peritoneálnej dialýzy), rieši prípadné komplikácie, poradenskú činnosť a iné.

Je u pacientov dostatok informácií o PD?
„Z praxe viem, že informovanosť pacientov, ktorí sú pripravovaní na dialýzu, určite nie je dostatočná. Žiaľ, niekedy sa pacient k informáciám o peritoneálnej dialýze ani nedostane. Často sa k pacientovi dostanú také informácie, ktoré ho od tejto liečby odradia, napríklad o katétri, ktorý bude mať v brušnej dutine, o infekciách, ktorými je ohrozený, že sa nemôže kúpať, musí sa dialyzovať každý deň a je zodpovedný sám za seba. Pri podávaní informácií o HD sa pacient dozvie, že bude chodiť na dialýzu „len“ trikrát do týždňa na 4 hodiny, môže sa vyspať, najesť, pozrieť si televízor a o všetko sa postará personál. Nejako sa však zabúda na to, že aj k liečbe HD je potrebný cievny prístup. Pacient je ohrozený infekciami v oveľa väčšej miere ako pri PD. Len 3x do týždňa na 4 hod. neznamená, že na HD strávi iba 4 hodiny. Je potrebné pripočítať transport na dialýzu a transport z dialýzy. Je tu veľká časová strata. Nehovoriac o samotných komplikáciách pri HD. Pacienti majú často kŕče, sú unavení, väčšina pacientov je plne invalidizovaných,“ pripomína Mgr. Kováčová.

Pacient má mať právo voľby, preto je veľmi dôležité s pacientom hovoriť o všetkých možnostiach liečby, a to o transplantácii, peritoneálnej dialýze a hemodialýze. Je dôležitá spolupráca s praktickými lekármi a lekármi špecialistami (interná medicína, diabetológia, kardiológia a pod.), ktorí môžu byť taktiež pri výbere liečby pacientovi nápomocní. Komunikácia v preddialýze je neoceniteľným pomocníkom v starostlivosti o pacienta. Na základe získaných informácií sa môže pacient v primeranom čase, bez zbytočného stresu a negatívnych emócií rozhodnúť, ktorá z metód mu najlepšie vyhovuje.

Budúcnosťou je aj telemedicína
Telemedicína sa v dnešnej dobe využíva v rôznych medicínskych odboroch, ako je napr. kardiológia, obezitológia, pôrodníctvo a iné. Jej podstatou je schopnosť vyšetriť pacienta na diaľku a rovnako ho aj na diaľku liečiť. Vzdialený prístup umožňuje proaktívne rozhodovať o liečbe.

„Súhlasím s názorom, že toto je cesta do budúcnosti. Ku každému pacientovi pristupujeme individuálne, čím sa získava väčšia dôvera medzi ním a ošetrujúcim personálom. Vďaka vzdialenej kontrole vieme eliminovať neplánované návštevy strediska a prípadné hospitalizácie pacienta. Využívaním konektivity Sharesource má ošetrujúci personál svojich pacientov stále “na dosah“. Zvyšuje to nielen kvalitu poskytovanej starostlivosti, možnosť aktuálneho riešenia vzniknutých problémov personálom, ale i pocit bezpečnosti u pacientov a to všetko prispieva k zlepšeniu kvality života chorých.“

jps

Foto: Freepik

Lekárske noviny apríl/2023