Každú sekundu sa na svete infikuje jeden človek -

Tuberkulóza (TBC) je celkové infekčné ochorenie vyvolané pre človeka obligátne patogénnymi mykobaktériami skupiny Mycobacterium tuberculosis complex. V našich podmienkach sa v súčasnosti reálne vyskytuje len ochorenie vyvolané samotným M. tuberculosis (BK – Kochov bacil). Tuberkulóza je celosvetovo druhou hlavnou príčinou úmrtí na infekčný agens po COVID-19, stále zostáva hlavnou príčinou smrti ľudí s infekciou HIV a hlavnou príčinou smrti v dôsledku infekcií rezistentných na antimikrobiálne látky.

Zopár čísel

Hoci sa za posledných sto rokov celkový výskyt tuberkulózy v Európe dramaticky znížil, toto ochorenie predstavuje stále výraznú hrozbu pre verejné zdravie v európskom regióne WHO. V rámci regiónu, ale jestvujú veľké rozdiely, od miery notifikácie 3,4/100 000 na Islande po 83,5/100 000 v Rumunsku. V roku 2017 bolo 55 337 prípadov tuberkulózy v 30 krajinách EÚ/EEA.

„Situáciu u nás sme doteraz vyhodnocovali ako veľmi priaznivú, plne pod kontrolou. Ale momentálne čelíme nepriaznivým okolnostiam v súvislosti s vojnovým konfliktom a migráciou. Na Ukrajine bolo v roku 2019 nahlásených 29 tisíc prípadov, čiže miera notifikácie je 65/100 000, ale odhadované počtu sú 77/100 000 obyvateľov. Mali sme troch pacientov s multirezistentnými formami TBC, na ktoré bežné lieky nie sú účinné, na Ukrajine bolo takýchto prípadov hlásených 4 490. Kým u nás sme mali HIV pozitívnych spomedzi pacientov s tuberkulózou dvoch, Ukrajina ich má 5 800. Preto musíme v súčasnosti myslieť na toto ochorenie obzvlášť v situácii, kedy ľudia menia miesta pobytu, nemajú potrebné lieky, prerušujú liečbu. Ak sa nám podarí týchto rizikových pacientov podchytiť, mohli by sme eliminovať zhoršovanie epidemiologickej situácie. Pri chronických infekčných ochoreniach pretrváva stále možnosť ich ďalšieho šírenia,“ uviedol docent MUDr. Ivan Solovič, CSc., primár I. oddelenia pneumoftizeológie Národného ústavu tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy, ktorý pôsobí aj ako prezident Slovenskej pneumologickej a ftizeologickej spoločnosti SLS i ako konzultant WHO pre TBC a vedúci kolaboratívneho centra WHO. Novými rizikovými skupinami so závažným odrazom v epidemiologických ukazovateľoch v celosvetovom meradle sa stali osoby s HIV infekciou a AIDS, migranti, osoby infikované multirezistentnými kmeňmi tuberkulózy. Napriek spoločnému úsiliu tuberkulóza vrátane jej rezistentných foriem spôsobuje viac úmrtí ako ktorékoľvek infekčné ochorenie na celom svete a zostáva vážnou hrozbou pre globálnu zdravotnú bezpečnosť.

Zdroje nákazy a prenos

Hlavným postihnutým orgánom sú pľúca, ale TBC môže postihnúť akýkoľvek orgán. Pľúcna forma postihuje pľúcny parenchým, mimopľúcna môže postihnúť hociktorý orgán ľudského tela, napríklad pleuru, lymfatické uzliny, brušné orgány a peritoneum, močovopohlavný orgán, CNS a meningy, zmyslové orgány, kosti a kĺby, kožu.

Najčastejším zdrojom nákazy pre človeka je človek, ktorý má takú formu TBC, pri ktorej vylučuje do prostredia živé baktérie. Sú to prevažne chorí s pľúcnou tuberkulózou a baktérie sa nachádzajú v pľúcnom sekréte – v spúte. Zriedkavejším zdrojom nákazy mykobaktériami sú choré zvieratá alebo vtáky, veľmi vzácne sú iné zdroje nákazy.

K prenosu nákazy dochádza inhalačnou cestou a to tzv. suchou alebo vlhkou cestou – inhaláciou infikovaného prachu alebo inhalovaním infikovaných kvapôčiek pľúcneho alebo nosového sekrétu, inokulačnou cestou – k infekcii priamym kontaktom s infekčným materiálom pri porušení celistvosti kože, alebo aj alimentárnou cestou prenos nákazy pri rozšírenej TBC hovädzieho dobytka.

Príznaky ochorenia

Tuberkulózu nazývame špecifickým ochorením pre vznik charakteristických morfologických zmien v tkanivách, ktoré sa vytvoria po vniknutí mykobaktérií; sú charakteristické iba pre toto ochorenie a nazývajú sa špecifickými zápalovými zmenami.

Ak sa dostane M. tuberculosis do pľúc, môže vzniknúť viacero situácií – infekcia neprejde do klinicky manifestného ochorenia (v organizme sa nevytvorí žiadne ložisko, tuberkulínový test u tuberkulín negatívneho jedinca ostane negatívny), dôjde k pomnoženiu mikroorganizmov (vznikne špecifické zápalové ložisko, klinicky manifestná primárna TBC), mikroorganizmy vplyvom rôznych faktorov zostanú v latentnom štádiu alebo aktiváciou mikroorganizmov, nachádzajúcich sa v latentnom štádiu, dôjde ku klinickej manifestácii a vznikajú postprimárne orgánové formy TBC.

Najčastejšie sa stretávame s tuberkulózou dýchacieho systému (respiračná TBC), zahŕňajúcej postihnutie dýchacích ciest, pľúcneho parenchýmu, vnútrohrudníkových lymfatických uzlín a pleury. Začiatok ochorenia je väčšinou pomalý, zhoršovanie symptómov a klinického stavu pacienta je pozvoľné a môže trvať týždne. Približne tretina pacientov môže byť v čase vyšetrenia asymptomatická a pľúcna TBC je zistená náhodne pri RTG vyšetrení pľúc z iných príčin. K celkovým príznakom patrí slabosť, únava, nechutenstvo a chudnutie alebo aj zvýšená telesná teplota. Najčastejšími orgánovými príznakmi pľúcnej TBC sú kašeľ, expektorácia, hemoptýza až hemoptoe, bolesť na hrudníku pleurálneho charakteru a pri rozsiahlych formách aj dýchavica.

Postup určenia diagnózy

Diagnostický postup pri tuberkulóze sa opiera o dôkladnú anamnézu, zhodnotenie epidemiologickej situácie, klinické vyšetrenie, o zobrazovacie metódy (zadopredná RTG snímka, prípadne CT vyšetrenie), mikrobiologické vyšetrenia, o endoskopické vyšetrenie (bronchoskopia), histologické vyšetrenie, tuberkulínovú senzitivitu a o detekciu latentnej TBC infekcie.

Jednotlivé diagnostické postupy na seba nadväzujú podľa základných výsledkov. Pacient, ktorý prišiel do príležitostného alebo opakovaného styku s infekčným zdrojom nákazy, alebo pacient, ktorého klinický obraz je podozrivý zo špecifických pľúcnych zmien, si vyžaduje komplexné odborné vyšetrenie.

Možnosti liečby

Cieľom liečby je vyliečenie chorého, prevencia neskorých následkov a úmrtia, prevencia relapsov choroby a zamedzenie prenosu TBC na osoby, ktoré boli alebo sú v kontakte s chorým.

Liečbu indikuje, podáva a kontroluje lekár odboru pneumológia a ftizeológia, ktorý je zodpovedný za jej správne nastavenie, podanie adekvátnych dávok aj monitoring nežiaducich účinkov liečby. V súčasnosti sa používajú krátkodobé režimy liečby, vyžadujúce použitie baktericídnych antituberkulotík. Izoniazid (INH, H) a rifampicín (RIF, R) sú najsilnejšími baktericídnymi liekmi, účinkujúcimi proti všetkým populáciám BK. Izoniazid je najúčinnejším liekom, ktorý je schopný v 90 % zničiť mykobaktérie už v priebehu siedmich dní. Rifampicín pôsobí hlavne na rýchlo sa množiace bacily a je schopný zničiť tzv. perzistory, ktoré ostávajú inaktívne dlhú dobu a majú intermitentné periódy metabolizmu. Pyrazinamid (PZA, Z) je účinný v kyslom prostredí, predovšetkým proti BK v makrofágoch. Streptomycín (STM, S) pôsobí najmä proti tuberkulóznym mykobaktériám v extracelurálnom prostredí. Etambutol (EMB, E) je zasa účinný hlavne v kombinácii s predchádzajúcimi liekmi pri prevencii vzniku liekovej rezistencie ako bakteriostatické antituberkulotikum. Antituberkulózna liečba musí byť kombinovaná, aby sa zamedzilo vzniku rezistencie mykobaktérií na antituberkulotiká. Účinnosť režimov, v ktorých sa použije ako základ INH, RIF a PZA, je daná rýchlou sterilizáciou spúta a nízkym percentom relapsov ochorenia.

BCG vakcinácia

Na Slovensku sa ako plošné očkovanie začala BCG vakcinácia v roku 1953. Očkovali sa novorodenci, najskôr štvrtý deň po narodení a najneskôr do konca 6. týždňa veku. Preočkovanie tuberkulín negatívnych detí sa realizovalo v rôznych vekových obdobiach, pričom postupne sa redukovalo na revakcináciu v jedenástom roku veku. Je preukázané, že BCG vakcína je najúčinnejšia len u najmenších detí. Nechráni pred tuberkulóznym ochorením ako takým, ale pred závažnými hematogénne diseminovanými formami ochorenia. Revakcinácia sa ukázala štúdiami ako neopodstatnená a bola v roku 2010 zrušená a pre dobrú epidemiologickú situáciu pri súčasnom výskyte komplikácií po BCG primovakcinácii bolo následne od 1. januára 2012 ukončené plošné očkovanie novorodencov. Neznamená to úplný zánik BCG vakcinácie na Slovensku, očkovanie proti tuberkulóze je stále dostupné. Tak ako v minulosti sa aj v súčasnosti naďalej očkujú deti v kontakte s TBC ochorením, pokiaľ majú negatívne výsledky MTX skúšky, eventuálne aj IGRA testu a negatívny nález na RTG snímke pľúc a tiež novorodenci prepúšťaní do rodiny so známym výskytom tuberkulózy.

NÚTPCHaHCH
Vyšné Hágy
Národný ústav tuberkulózy, pľúcnych chorôb a hrudníkovej chirurgie Vyšné Hágy bol postavený v krásnom prostredí južného úbočia Vysokých Tatier v nadmorskej výške 1 100 metrov. Veľkorysé projekty na objednávku generálneho investora (Ústrednej sociálnej poisťovne) využili bohaté poznatky a skúsenosti z výstavby podobných zariadení v Európe a koncepcia zariadenia s moderným chápaním zodpovedala ďalekej budúcnosti. V prvej fáze výstavby v rokoch 1934–1935 sa vybudoval prístup do areálu ústavu, inžinierske siete, prívody vody a jej úpravňa, kanalizácia, elektrické pripojenie. V druhej fáze sa vybudovali liečebné, prevádzkové a ubytovacie objekty vrátane bytov pre pracovníkov.

Od začiatku sa tu liečila pľúcna a mimopľúcna tuberkulóza. V roku 1948 sa tu vykonala prvá resekcia pľúc na Slovensku – takáto liečba kulminovala v roku 1958, kedy tu bolo vykonaných 268 operácií. Od roku 1971 začali pribúdať bronchoplastické výkony a spektrum diagnostických postupov sa rozšíril o mediastinoskopiu a parasternálnu mediastinotómiu. V roku 1988 bolo v ústave na základe rozhodnutia vtedajšieho ministerstva zdravotníctva zriadené Centrum pre hrudníkovú chirurgiu, súčasný štatút NÚTPCHaHCH dostalo zariadenie v roku 2007.

Ústav v súčasnosti vykonáva na vysokej úrovni diagnostiku a diferenciálnu diagnostiku, konzervatívnu a chirurgickú liečbu tuberkulózy a respiračných chorôb, vrátane nádorov pľúc, ochorení v oblasti gynekológie, urológie a mimopľúcnej formy tuberkulózy, ambulantnú liečbu v odbore chirurgia, gynekológia, bronchológia, urológia a funkčné vyšetrenie pľúc. Zariadenie disponuje vyspelým personálom a modernou prístrojovou technikou, aplikujú sa tu tiež najnovšie poznatky a postupy pri liečbe spomínaných ochorení.

„V našom ústave s celoslovenskou pôsobnosťou ročne hospitalizujeme viac ako 6 000 pacientov, pričom najčastejšími diagnózami, až okolo 70 % prípadov, sú rakovinové nádory pľúc, resp. podozrenie na toto ochorenie. S tuberkulózou liečime tak do dvesto pacientov ročne. Pacienti sú na liečbu zasielaní špecialistami alebo prekladaní z rôznych oddelení ústavných zariadení, keď sa u nich zistí nález, ktorý je potrebné diagnosticky doriešiť a začať terapiu. Liečia sa tu pacienti s chronickými netuberkulóznymi pľúcnymi infekciami – rôzne zápaly pľúc, hnisavé výpotky – ďalej je to celé spektrum ostatných závažných pľúcnych ochorení vrátane chronickej obštrukčnej choroby pľúc, astmy, sarkoidózy. Treba zdôrazniť, že sú to všetko komplikované či závažné stavy, ktoré od nás často odchádzajú s dlhodobou domácou oxygenoterapiou,“ vysvetľuje docent Solovič.

Národný register pacientov s tuberkulózou
Bol zriadený v roku 1988 a predmetom zberu dát sú epidemiologické a klinické údaje o pacientoch s tuberkulózou; spracováva informácie o chorobnosti a úmrtnosti na TBC, o trendoch výskytu týchto ochorení v populačných skupinách, o zdravotnom stave chorých a o druhu a úrovni poskytnutej zdravotnej starostlivosti. Údaje z NR TBC slúžia pre potreby tak domácich špecialistov najmä z odborov pneumológia a ftizeológia, epidemiológia či sociálne lekárstvo, ako aj pre potreby regionálnych úradov verejného zdravotníctva a iných špecialistov. Ročné výstupy o aktuálnych trendoch vo výskyte týchto ochorení na Slovensku slúžia aj pre medzinárodné porovnanie a ako podklad pre domáce i zahraničné odborné prednášky a publikácie.

Tuberkulóza a COVID-19
Tuberkulóza je infekčná choroba spôsobená baktériami, COVID-19 je infekčné ochorenie, vyvolané koronavírusom SARS-CoV-2. Obe postihujú predovšetkým pľúca, hoci tuberkulózu spôsobujú baktérie a COVID-19 vírusy. Zbližovanie epidémie tuberkulózy s pandemickou krízou koronavírusu je príčinou významných zlyhaní v poskytovaní služieb a starostlivosti o ľudí s tuberkulózou, ako aj finančných obmedzení. Výsledkom je, že menej ľudí má prístup k diagnostike a liečbe a viac ľudí ochorelo a zomrelo na TBC. Prvýkrát za 15 rokov pozorujeme nárast úmrtí na tuberkulózu. Preventívna liečba TBC, liečba tuberkulózy citlivej alebo rezistentnej na lieky by mali pokračovať bez prerušenia, pretože je dôležité chrániť zdravie pacienta. Liečba musí pokračovať aj počas pandémie, aj keď sa pacienti infikujú COVID-19, aby sa zvýšili šance na vyliečenie a znížilo ďalšie šírenie infekcie tuberkulózy a rozvoj rezistencie na lieky. Riziko úmrtia u pacientov s tuberkulózou v prípade vynechania liečby sa blíži k 50 %, preto je nevyhnutné, aby aj počas pandémie nedošlo k narušeniu poskytovania zdravotnej starostlivosti o pacientov s TBC.

Klinická a imunopatologická interakcia medzi týmito dvomi ochoreniami ešte nie je úplne pochopená, vplyv COVID-19 na dlhodobé pľúcne následky u pacientov s TBC tiež nie sú dostatočne preskúmané. Ale kombinácia COVID- 19 a tuberkulóza prispieva ku klinickej zložitosti v manažmente pacientov (napríklad potreba doplnkového kyslíka, invazívna alebo neinvazívna ventilácia a špecializovaný personál), čo výrazne ovplyvňuje zdravotnícke služby.

Čo brzdí pokroky eliminácie tejto nebezpečnej choroby?

Dňa 24. marca si každoročne pripomíname Svetový deň boja proti tuberkulóze (World Tuberculosis Day), vyhlásený v roku 1982 Svetovou zdravotníckou organizáciou. Cieľom je informovať širokú odbornú aj laickú verejnosť o súčasnej situácii a trendoch tuberkulózy a motivovať ju k razantnejšiemu boku proti tejto chorobe na celom svete. V rokoch 2010 až 2014 sa Európskemu regiónu WHO podarilo dosiahnuť jeden z Miléniových rozvojových cieľov – zvrátiť incidenciu tuberkulózy do roku 2015. Avšak vysoká miera multirezistentnej TBC a šírenie tuberkulózy u zraniteľných skupín obyvateľstva, ako sú bezdomovci, ľudia závislí od drog a alkoholu či migranti z krajín s vysokým počtom prípadov TBC naďalej sťažujú elimináciu tohto ochorenia.

To je aj dôvod, prečo WHO podporuje krajiny v snahe pomôcť chudobným a marginalizovaným skupinám. Boj proti tuberkulóze si dnes vyžaduje bojovať proti HIV, antimikrobiálnej rezistencii, chudobe a podvýžive a COVID-19. Tuberkulóza nebude v čase zvyšujúcej sa migrácie trvalo odstránená v akejkoľvek krajine, pokiaľ nebude eliminovaná v celosvetovom meradle.

Jana Pancisynová

Foto: Freepik