Klinická logopédia v rezorte zdravotníctva a duševné zdravie -

Svetová zdravotnícka organizácia poníma duševné zdravie ako „stav životnej pohody, v ktorej jednotlivec aktívne využíva vlastné schopnosti, zvláda bežné záťažové situácie, pracuje efektívne a produktívne, nadväzuje funkčné vzťahy a prispieva k rozvoju komunity”.⁽⁷⁾ COVID 19 pandémia upriamila pozornosť na to, že duševné zdravie nie je samozrejmosťou.

Incidencia COVID 19 bola a je úzko spätá s navýšením anxiety, depresie a stresu v populácii zdravých aj chorých, vrátane zdravotníckych a iných zdravotníckych pracovníkov.⁽⁶⁾ Vládou Slovenskej republiky bola dňa 24. februára 2021 zriadená Rada vlády SR pre duševné zdravie ako jej stály poradný orgán. Plní okrem iného odborné úlohy v oblasti ochrany a podpory duševného zdravia, prevencie vzniku duševných porúch, výskumu duševného zdravia, vzdelávania odborníkov poskytujúcich starostlivosť o duševné zdravie a služby, ako aj sledovanie kvality v uvedených oblastiach.⁽⁸⁾Jedným zo špecializovaných odborov rezortu zdravotníctva, ktoré majú participovať v Národnom programe duševného zdravia a poskytovať zdravotnú starostlivosť v oblasti jej prevencie a terapie, je klinická logopédia.

Klinická logopédia
Klinická logopédia (Medical Speech and Language Pathology, Clinical Speech and Language Pathology) je neinvazívny špecializovaný odbor, ktorý sa zaoberá diagnostikou, terapiou a prevenciou porúch komunikácie, reči, jazykovými prostriedkami a poruchami kognitívnych a motorických orofaciálnych funkcií.⁽⁵⁾Je súčasťou vedeckého odboru logopédia – hraničnej vednej disciplíny, ktorá sa venuje oblasti medziľudskej komunikácie a jej poruchám.⁽²⁾ Je zároveň dynamicky sa rozvíjajúcim odborom, ktorej dynamika je spoluurčovaná stálym vývojom v oblasti medicíny, rehabilitácie, psychológie a neuropsychológie. Kooperuje so súvzťažnými špecializačnými odbormi: neurológiou, otorinolaryngológiou, foniatriou, pediatriou, plastickou chirurgiou, psychiatriou, geriatriou, fyziatriou a rehabilitáciou, anesteziológiou, stomatológiou, klinickou psychológiou a ďalšími.

História klinickej logopédie na slovensku
História klinickej logopédie v rezorte zdravotníctva v Československu je úzko spätá s lekárskym odborom otorinolaryngológia a foniatria a najmä s menom MUDr. Miloš Sovák, ktorý založil 1. logopedický ústav v Prahe v roku 1946.⁽¹⁾ Pod vedením lingvistu a logopéda doc. Josefa Lišku vzniklo v roku 1951 pri ORL klinike v Košiciach prvé špecializované logopedické pracovisko na Slovensku. Taktiež vznikla prvá logopedická terénna služba.⁽³⁾Krajský úrad národného zdravia v Košiciach organizoval pravidelné logopedické školenia, doškoľovania a semináre logopedických asistentov.⁽³⁾ V roku 1970 bol odbor logopédia na zasadnutí vedeckého kolégia jazykovedy Slovenskej akadémie vied (SAV) uznaný ako samostatný vedný odbor s vlastným predmetom skúmania aj s vlastnými pracovnými metódami.⁽⁵⁾

Prvá slovenská logopedická spoločnosť pri Ministerstve zdravotníctva SR vznikla v roku 1971 (predseda J. Liška). Vydávala knižné zborníky (Logopedický zborník 1–8, 1972–1989) na Slovensku a v zahraničí,^(3–5) organizovala konferencie,⁽⁵⁾ angažovala sa v predškolskej výchove a v prevencii. Ďalším významným medzníkom v histórii odboru klinickej logopédie bol rok 1993. V tomto roku bola vymenovaná hlavná odborníčka pre klinickú logopédiu PhDr. Anna Hrnčiarová, CSc. ktorá osamostatnila odbor klinickej logopédie, dovtedy organizačne začlenený pod otorinolaryngológiu a foniatriu. Vypracovala prvú Koncepciu klinickej logopédie. V spolupráci s krajskou odborníčkou Mgr. Moškurjákovou vypracovali: Katalóg výkonov, Katalóg pracovných činností a Cenník výkonov. Tieto dokumenty tvoria nevyhnutnú bázu ambulantnej klinicko-logopedickej praxe. Klinická logopédia bola ako odbor následne inkorporovaná do všetkých nosných zákonov rezortu zdravotníctva 9–11. 15.–17. 10. 1985 sa realizovali historicky prvé špecializačné skúšky (atestácie) klinických logopédov.

1. 9. 1997 vzniklo prvé a dlho jediné Oddelenie klinickej logopédie v Nemocnici sv. Cyrila a Metoda na Antolskej ulici v Bratislave. V rokoch 2013–2015 bola hlavná odborníčka iniciátorom, realizátorom a odborným garantom dvojročného Certifikačného štúdia v certifikovanom študijnom programe Afaziológia. V rokoch 2019-trvá vznikla pri Ministerstve zdravotníctva v projekte „Tvorba nových a inovovaných štandardných klinických postupov a ich zavedenie do medicínskej praxe“ odborná pracovná skupina pre odbor klinická logopédia. Táto skupina vypracovala deväť štandardných diagnostických a terapeutických postupov, ktoré sú schválené Ministerstvom zdravotníctva SR,⁽⁹⁾ tri ďalšie postupy sú pred schválením.

Komunikácia, hlas, prehĺtanie a ich poruchy
Komunikácia je prostriedkom na prejavenie myšlienok a pocitov, názorov a hodnôt človeka, ktoré si vymieňa/zdieľa s komunikačnými partnermi, či už v ústnej podobe, v úzkom prepojení s verbálnymi a nonverbálnymi prvkami. Komunikácia tvorí neodmysliteľnú súčasť kognitívnych procesov: pociťovania, vnímania, predstavivosti a fantázie, pamäti, myslenia, pozornosti, priestorovej orientácie. Odráža schopnosť jednotlivca fungovať v okolitom prostredí, primerane sa dorozumievať a kvalitne prežiť život. V humánnom zdravotníckom systéme je jej miesto nepopierateľné. Ľudský hlas robí človeka jedinečným a pri verbálnej komunikácii zohráva kľúčovú úlohu. Prehĺtanie je bazálnou, životne dôležitou funkciou organizmu. Nie je však len prostriedkom na zabezpečenie primeranej hydratácie a výživy v zmysle hladkého a bezpečného presunu tekutín a potravy z dutiny ústnej do žalúdka, má rozhodujúci význam pre kvalitu života každého človeka. „Medziľudská interakcia, dialóg a vzťah sú srdcom a základným kameňom služieb v oblasti duševného zdravia.“⁽⁸⁾

Deficit v komunikácii, hlase a prehĺtaní a jeho dôsledky sa budú manifestovať inak u dieťaťa, ktoré sa ešte vyvíja a inak u dospelého, ktorý mal komunikačnú schopnosť, hlas, prehĺtanie zachované. V detskom veku hovoríme o vplyve dysfunkcie zdola nahor. Príkladom je ťažká a včasne nediagnostikovaná porucha sluchu dieťaťa raného veku (0–3r) bez kompenzácie načúvacím aparátom alebo kochleárnym implantátom, ktorá bude mať negatívny dopad na celkový komplexný vývin dieťaťa: na rozvoj porozumenia, vývinu jazyka a reči, rozvoj hry, začlenenia a sociálne väzby medzi rovesníkmi a v rodine. V dospelom veku hovoríme o dezintegrácii už nadobudnutých schopností: vplyve deficitu zhora nadol. Človek po cievnej mozgovej príhode s léziou v Brocovej zóne s eferentnou motorickou afáziou (porucha spontánnej reči a jej plynulosti), má zachovanú len telegrafickú reč s echooláliami a časté pridružené deficity, napr.: alexia, agrafia, apraxia. Okoliu môže takýto pacient imponovať ako neschopný, málo inteligentný/s mentálnou retardáciou.

Akékoľvek poruchy komunikácie (poruchy porozumenia, rečovej produkcie, čítanej a písanej reči), poruchy hlasu alebo poruchy prehĺtania narúšajú integritu človeka a vplývajú aj na jeho duševné zdravie. Determinujú socializáciu jednotlivca, jeho školské, pracovné a spoločenské uplatnenie. Spôsobujú úbytok angažovanosti v sociálnej rovine, obmedzenie kontaktov, znásobujú konflikty. Na telesnej úrovni (v telesnej schopnosti) sa u takto hendikepovaného jednotlivca manifestuje zvýšená unaviteľnosť, náchylnosť k chorobám, dochádza k zmenám v svalovom napätí, poruchám spánku, zvýšenému stresu.

Logopéd versus klinický logopéd
Termínom logopéd sa označuje absolvent samostatného akreditovaného univerzitného študijného programu, ktoré sa realizuje v dennej forme so štandardnou dĺžkou štúdia päť rokov (spojené bakalár-ske a magisterské štúdium) na Katedre logopédie Univerzity Komenského v Bratislave. V praxi sa môže povolanie logopéd uplatniť v troch rezortoch: v rezorte zdravotníctva, školstva a v rezorte práce, sociálnych vecí a rodiny.

V rezorte zdravotníctva rozlišujeme pojmy: logopéd a klinický logopéd. Ide dva rôzne termíny, ktoré označujú rôzne oblasti aj rozsah pôsobenia a rôzne kompetencie.

Logopéd pracujúci v rezorte zdravotníctva je rezident špecializačného študijného programu klinická logopédia. Počas celej špecializačnej prípravy ho odborne vedie klinický logopéd – odborný garant (supervízor). Špecializačné štúdium prebieha na Katedre klinickej logopédie a liečebnej pedagogiky Lekárskej fakulty Slovenskej zdravotníckej univerzity v Bratislave (vedúca katedry je PhDr. Ľubomíra Štenclová, PhD). Nadväzuje na získanie Osvedčenia o príprave na výkon práce v zdravotníctve a trvá minimálne 3 roky. Súčasťou štúdia je povinná účasť na školiacich miestach: neurológia, foniatria/ORL, plastická chirurgia, praktická príprava na vybranom klinicko-logopedickom pracovisku a priebežná teoretická príprava vo vzdelávacích ustanovizniach. Klinickým logopédom sa stáva absolvovaním špecializačnej skúšky a obhajobou písomnej špecializačnej práce.

Klinický logopéd je plne kvalifikovaný špecialista (vysokoškolské vzdelanie v magisterskom študijnom odbore, absolvent postgraduálneho vzdelávania v špecializačnom odbore klinická logopédia, absolvent špecializačnej skúšky/ atestácie), samostatný odborný pracovník. Poskytuje klinicko-logopedickú intervenciu (diagnostiku, terapiu, poradenstvo, monitoring) pacientom v rôznych obdobiach vzniku primárneho ochorenia: v akútnom (napr. poruchy reči a prehĺtania po cievnych mozgových príhodách na neurológii, ARO, po operáciách tumorov v oblasti hlavy a krku), subakútnom a chronickom štádiu ochorenia (napr. afázie, dyzartrie, apraxie reči v období rehabilitácie a kúpeľnej starostlivosti, doliečovacích oddelení a ústavoch pre dlhodobo chorých). Pracuje s pacientami širokého vekového spektra: od neonatologického obdobia až po seniorský vek.

Diagnózy v klinickej logopédii
V laickej verejnosti stále koluje mýtus, že logopéd je ten, kto učí deti správne artikulovať hlásku R alebo sykavky. Táto predstava síce nie je mylná, ale ani zďaleka neobsahuje všetky kompetencie modernej klinickej logopédie. Centrum jej záujmu okrem oblasti výslovnosti, sluchového vnímania a rozlišovania hlások materinského jazyka (t.j. foneticko-fonologickej jazykovej roviny) tvoria aj ďalšie deficity: poruchy porozumenia, poruchy jazykových schopností (napr.: slovná zásoba, gramatika, konverzácia a komunikácia), poruchy bazálnych funkcií (dýchanie, hlas, prehĺtanie), poruchy čítania, písania, motorických a kognitívnych schopností a. i. Kli-nicko-logopedické diagnózy, vymenované nižšie, sú často sprievodným symptómom začínajúceho vážnejšieho ochorenia. Sú súčasťou viac ako 140 diagnóz Medzinárodnej klasifikácie chorôb (MKCH):

vývinová bezrečnosť: oneskorený
vývin reči, vývinová jazyková porucha (predtým označovaná ako dysfázia), narušený vývin reči,
získaná orgánová bezrečnosť v dôsledku orgánového poškodenia mozgu: afázia,
získaná psychogénna bezrečnosť: mutizmus, elektívny mutizmus,
vývinová porucha artikulácie: dyslália, fonologická porucha,
vývinová porucha artikulácie vzniknutá v dôsledku funkčnej poruchy artikulačného aparátu: dysglosia – myofunkčná porucha,
vývinová porucha motorického plánovania reči: dyspraxia,
získaná porucha motorického plánovania reči v dôsledku orgánového poškodenia mozgu: apraxia,
vývinové narušenie grafickej stránky reči: dysgrafia, dyslexia, dyskalkúlia,
porucha grafickej stránky reči ako dôsledok poškodenie mozgu: alexia, agrafia, akalkúlia,
porucha článkovania reči ako dôsledok poškodenia mozgu: dyzartria, anartria,
komunikačno-kognitívne deficity pri demenciách,
narušenie plynulosti reči: zajakavosť, brblavosť,
narušenie zvuku reči: fufnavosť,
funkčné, orgánové alebo psychogénne poruchy hlasu: dysfónia, afónia,
poruchy kŕmenia u detí a poruchy prehĺtania u detí a dospelých: dysfágia,
symptomatické poruchy reči (poruchy reči, ktoré sú sprievodným príznakom pri iných dominujúcich ochoreniach a postihnutiach), napr.:
- pri rázštepoch pery a podnebia: palatolália,
- pri genetických syndrómoch, chromozómových odchýlkach (napr. Downov syndróm), metabolických ochoreniach, a. i.,
- poruchy reči pri poruche sluchu kompenzovanou načúvacím aparátom alebo kochleárnym implantátom,
- porucha motorickej realizácie reči pri detskej mozgovej obrne: vývinová dyzartria,
- pervazívna vývinová porucha reči: autizmus.

Klinicko-logopedická intervencia
Logopéd/klinický logopéd, pracujúci v rezorte zdravotníctva, sa podieľajú na diagnostickom, liečebno-terapeutickom procese, poradenstve, prevencii, posudkovej, publikačnej a výskumnej činnosti. Včasná klinicko-logopedická diagnostika novovzniknutej poruchy reči, hlasu, či prehĺtania sa vo významnej miere môže spolupodieľať na odhalení ich príčiny – primárneho ochorenia, napríklad tumoru, zápalu mozgu či iného neurologického ochorenia. Môže následne iniciovať ďalšie lekárske vyšetrenia, napomôcť pri stanovení primárnej diagnózy pacienta a voľbe primeranej multidisciplinárnej liečby.

Následná klinicko-logopedická terapia prispieva k zmierneniu, zlepšeniu alebo úplnému odstráneniu porúch komunikačnej schopnosti, hlasu a porúch prehĺtania pacientov rôzneho stupňa a veku. Ambulancia klinickej logopédie pre deti a dospelých musí byť vybavená rôznymi diagnostickými testami a materiálmi, logopedickými sondami, pomôckami, hračkami a prístrojmi. Pracovnými nástrojmi sú primerane zvolené metódy. Stimulujúce metódy sú zamerané na podporu nerozvinutých funkcií alebo funkcií rozvinutých s oneskorením. Korigujúce metódy napomáhajú upraviť chybne sa vyvíjajúce funkcie. Reedukujúce metódy napomáhajú znovuobnoviť stratené alebo dezintegrované funkcie.⁽¹⁾ Na Slovensku v pomerne mladej klinicko-logopedickej diagnóze „dysfágii“, sa využívajú tzv. behaviorálne dysfagiologické metódy: kompenzačné metódy a rehabilitačné metódy.⁽⁵⁾ Aj v klinickej logopédii platí, že použité metódy a postupy majú byť založené na dôkazoch v zmysle „Evidence based medicine“.

Neoddeliteľnou súčasťou klinicko-logopedickej intervencie je klinicko-logopedické poradenstvo, a teda kooperácia a komunikácia s detskými pacientami, tínedžermi, dospelými a seniormi a/alebo kooperácia a komunikácia s ich zákonnými zástupcami alebo rodinnými príslušníkmi. Triáda – vzájomná a aktívna spolupráca špecialistu s pacientom a príbuznými sa v praxi ukazuje ako zmysluplná a efektívna pri dosahovaní krátkodobých a dlhodobých cieľov stanovených na základe komplexnej diagnostiky.

Poskytovatelia klinicko-logopedickej intervencie
Logopéd/klinický logopéd môže poskytovať špecializovanú zdravotnú starostlivosť v štátnom alebo neštátnom sektore:

v ústavných zariadeniach: v nemocniciach na špecializovaných oddeleniach a klinikách (ORL, foniatrie, neurológie, fyziartrie a rehabilitácie, plastickej chirurgie, geriatrie, psychiatrie, v liečebniach pre dlhodobo chorých, pediatrie, oddeleniach a klinikách pre rizikových novorodencov, v sanatóriách a rehabilitačných ústavoch, a. i.)
v ambulanciách klinickej logopédie
formou konziliárnych služieb: pri lôžkach pacientov na iných oddeleniach/klinikách nemocníc na základe požiadavky ošetrujúceho lekára za účelom včasného odhalenia poruchy komunikačnej schopnosti, hlasu a prehĺtania ako primárneho alebo sekundárneho príznaku iného začínajúceho ochorenia

Pre ústavné zdravotnícke zariadenia je charakteristické vytváranie multidisciplinárnych tímov špecialistov, kde logopéd/klinický logopéd participuje:

pri „awake craniotomy“: neuro-chirurgické operácie v kôrových (rečových) centrách pri vedomí pacienta s analgosedáciou,
v centrách kochleárnej implantácie,
v centrách včasnej intervencie pre deti vo veku 0–3 s perinatálnou patológiou a rizikom a/alebo zdravotným znevýhodnením,
v rázštepových centrách,
v ambulanciách pre poruchy prehĺtania – dysfágie a pri realizácii prístrojových vyšetrení prehĺtacieho aktu (videoendoskopia/FEES alebo videofluoroskopia/VFFS),
v neurorehabilitačných centrách a zariadeniach poskytujúcich neurorehabilitačnú starostlivosť.

Povinnosti poskytovateľov klinicko-logopedickej intervencie
Logopéd v špecializačnej príprave aj klinický logopéd majú zo zákona povinnosť sústavne sa vzdelávať, byť odborne spôsobilí. Toto vzdelávanie je v päťročných intervaloch kreditované a kontrolované stavovskou organizáciou Slovenskou komorou iných zdravotníckych pracovníkov (SKIZP). Poskytovatelia klinicko-logopedickej intervencie sa riadia legislatívnymi normami vydanými rezortom zdravotníctva a pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti rešpektujú práva pacienta podľa právnych predpisov zakotvených v Charte práv pacienta Slovenskej republiky. Úzko kooperujú s ostatnými odborníkmi medicínskeho aj nemedicínskeho zamerania, aj s rodinou pacienta. Pri práci musia zvládať istú formu fyzickej aj psychickej záťaže a mať pre ňu zároveň osobnostné predpoklady.

Klinická logopédia a rezort zdravotníctva
Špecializačný odbor klinická logopédia organizačne riadi a metodicky usmerňuje Ministerstvo zdravotníctva Slovenskej republiky (MZ SR) v spolupráci s hlavným odborníkom pre klinickú logopédiu (PhDr. A. Hrnčiarová, CSc.). Na úrovni krajov riadia odbor krajskí odborníci. Hlavného odborníka vymenúva minister zdravotníctva. Hlavný odborník participuje na administratíve ministerstva zdravotníctva, týkajúcej sa odborného a metodického vedenia odboru. Je zodpovedný za tvorbu štandardných diagnostických a terapeutických postupov (napr.: Štandardný operačný postup pre logopédiu počas pandémie COVID – 19).⁽¹¹⁾

Zdravotnícke povolanie logopéd je súčasťou stavovskej organizácie rezortu zdravotníctva Slovenskej komory iných zdravotníckych pracovníkov (SKIZP). Prezidentkou je RNDr. Monika Trechová, MPH. Klinickí logopédi sú združení v Odbornej spoločnosti pre klinickú logopédiu v Slovenskej spoločnosti pre otorinolaryngológiu a chirurgiu hlavy a krku (SSO), sekcia klinickej logopédie pri Slovenskej lekárskej spoločnosti (SLS). Predsedníčkou sekcie je klinická logopédka Mgr. Zuzana Moškurjáková.

Dôležitým subjektom zastupujúcim súkromné ambulancie na Slovensku je Asociácia súkromných lekárov SR (ASL SR). Klinickí logopédi majú v asociácii svoje zastúpenie prostredníctvom odbornej sekcie klinickej logopédie pri ASL SR. Slovenská asociácia logopédov (SAL) je Občianske združenie zastrešujúce profesiu logopédia, teda logopédov zastúpených vo všetkých rezortoch. Vďaka precíznej organizačnej štruktúre logopédie v rezorte zdravotníctva sme sa v zastúpení SAL prednostne dostali do európskej organizácie CPLOL (“Standing Liaison Committee of Speech and Language Therapists/Logopedists in the European Union”). Táto európska organizácia zastrešuje 35 logopedických asociácií z 32 krajín Európy. Britská asociácia logopédov a CPLOL sa zapojili do rozsiahlej celospoločenskej kampane na propagáciu logopédie vo Veľkej Británii v súvislosti so škrtmi v rozpočte v rezorte zdravotníckych služieb.⁽¹²⁾

Zhrnutie a záver
Je zjavné, že komunikácia, hlas aj prehĺtanie majú výnimočný význam pre každodenný život človeka. Strata týchto schopností môže významne ovplyvniť vzájomné kontakty a jeho psychické zdravie. Zvyčajne si každý z nás uvedomí ich význam až vtedy, keď o tieto zdanlivo samozrejmé súčasti svojho života príde. Akčný rádius modernej klinickej logopédie zahŕňa viaceré oblasti: narušenie komunikačnej schopnosti v hovorenej aj písanej podobe, poruchy hlasu a prehĺtania. Stredobodom pozornosti logopédie ako takej však nie je len porucha samotná, ale najmä človek s danou poruchou ako komplexná biopsychosociálna bytosť.⁽²⁾

Na vykonávanie samostatnej vysokoodbornej činnosti musí klinický logopéd, špecialista z rezortu zdravotníctva, spĺňať kvalifikačné predpoklady ustanovené osobitnými právnymi predpismi MZ SR. Klinická logopédia je licencované a regulované povolanie. Keďže spolu s psychiatriou, psychoterapiou a psychológiou patrí medzi pomáhajúce profesie, vyžaduje aj osobnostné a ľudské predpoklady. Moderná klinická logopédia prináša množstvo nových výziev a vyžaduje si medzidisciplinárnu spoluprácu s lekármi a medzirezortnú spoluprácu ďalšími odborníkmi, ako aj úzku spoluprácu s rodinou pacienta.

V Národnom programe pre duševné zdravie Ministerstva zdravotníctva Slovenskej republiky patria medzi dôležité okruhy tém: stanovenie rámca rozvoja služieb v strednodobom a dlhodobom horizonte; oblasť benefitov pre celú spoločnosť; medzirezortná koordinácia a adekvátna pozornosť na všetkých úrovniach spoločnosti; dostupnosť odbornej a preventívnej starostlivosti pre každého; model poskytovania služieb ako reakcia na požiadavky potrieb klientov, odborníkov a evidencebased postupov (Letnický, 2021).⁽⁸⁾

Mgr. et Mgr. Silvia Adzimová, klinická logopédka
PaedDr. Mária Šišková, klinická logopédka
Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov

LN marec/2022