Identifikácia a manažment obezity v internej klinickej praxi -

ÚVOD
Podľa Svetovej zdravotníckej organizácie (WHO) sú nadváha a obezita definované ako abnormálne nadmerné hromadenie tuku, ktoré môže poškodiť zdravie. U dospelých sa na orientačnú klasifikáciu obezity používa tzv. body mass index (BMI). Pri nadváhe je BMI väčší alebo rovný 25 kg/m² a pri obezite je BMI väčší alebo rovný 30 kg/m². Miera obezity u dospelých na Slovensku bola v roku 2019 vyššia ako vo väčšine krajín EÚ (19 % v porovnaní s priemerom EÚ na úrovni 16 %), čo predstavuje nárast o 3 % od roku 2014.⁽¹⁾ Ďalších takmer 40 % z dospelej populácie trpí nadváhou.⁽²⁾ Nadváha a obezita sú asociované s množstvom kardiovaskulárnych ochorení (KVO) ako sú hypertenzia, koronárna choroba srdca, srdcové zlyhávanie, metabolických ochorení (dyslipidémia, diabetes mellitus 2. typu), ochorenia pohybového ústrojenstva, zvýšený výskyt rakoviny (napr. prsníka, prostaty, kolorektálneho karcinómu, endometriálneho karcinómu), postihnutie tráviaceho ústrojenstva (gastroezofageálny reflux, tuková choroba pečene, cholecystolitiáza). Vyššia telesná hmotnosť je takisto asociovaná so zvýšenou celkovou mortalitou. Vyhľadávanie obéznych pacientov a ich následný manažment v internej klinickej praxi by mal byť rozdelený do dvoch hlavných krokov. V prvom kroku je potrebné zhodnotiť stupeň obezity pacienta (BMI, obvod pása), posúdiť možné príčiny obezity a celkový rizikový stav pacienta. Následná liečba obezity zahŕňa redukciu nadmernej hmotnosti a zavedenie ďalších opatrení ku kontrole sprievodných rizikových faktorov.

Obezita ako chronické metabolické ochorenie, spôsobené zvýšeným ukladaním telesného tuku, je sprevádzaná mnohými kardiometabolickými komplikáciami, ktoré sa často diagnostikujú a liečia v internej klinickej praxi. Z pohľadu vývoja KVO vedie obezita k zvýšeniu srdcového výdaja a zvýšeniu rezistencie v pľúcnom riečisku. Pri vzostupe BMI sa zvyšuje riziko srdcového zlyhania a je jednou z príčin fibrilácie predsiení.⁽³⁾ Abdominálna obezita je nezávislým predikčným faktorom ischemickej choroby srdca.⁽⁴⁾ Takisto zvyšuje riziko ischemickej cievnej mozgovej príhody (CMP) o 4 % a krvácanie do mozgu o 6 %. V populácii obéznych mužov je výskyt CMP dvojnásobný oproti mužom s fyziologickým BMI.⁽⁵⁾ U obéznych osôb dochádza v cievach k akcelerácii endotelovej dysfunkcie a trombogenézy, čoho dôkazom je 2,5-krát častejší výskyt venózneho tromboembolizmu ako u neobéznych.⁽⁶⁾

Príčiny rastúcej miery nadváhy a obezity sú v slovenskej populácii a takisto aj celosvetovo identifikovateľné – ide predovšetkým o nezdravý životný štýl, charakterizovaný nesprávnymi stravovacími návykmi a nedostatočnou telesnou aktivitou.⁽⁷⁾ Obezita je jednoznačne asociovaná so zvýšenou morbiditou a mortalitou. Zníženie hmotnosti vedie k zlepšeniu zdravotného stavu ako i pridružených klinických komorbidít (Tab. 1).

IDENTIFIKÁCIA OBEZITY A ODHAD RIZIKA U OBÉZNYCH PACIENTOV
BMI je akceptovaným antropometrickým parametrom, podmieňujúcim klasifikáciu nadváhy a obezity (Tab. 2). Nedávna štúdia analýzou 56 150 participantov jasne potvrdila lineárny vzťah medzi BMI a úmrtnosťou u nefajčiarov a vzťah v tvare písmena J u fajčiarov.⁽⁸⁾ Viscerálny telesný tuk je však spojený s vyšším rizikom KVO ako tuk subkutánne uložený. Najpoužívanejším spôsobom merania viscerálneho tuku je meranie obvodu pása, ktorý porovnateľne koreluje s celkovým KV rizikom ako BMI.⁽⁹⁾ WHO klasifikuje ako nerizikové hodnoty obvodu pása do 94 cm u mužov a do 80 cm u žien. Ak je obvod pása nad 102 cm u mužov a nad 88 cm u žien, odporúča sa zníženie hmotnosti. Pri odhade celkového KV rizika by sa mala zohľadňovať abdominálna obezita hodnotená obvodom pása aj u pacientov, ktorí majú normálne BMI.⁽¹⁰⁾

Pacienti s nadváhou a obezitou majú často pridružené ďalšie KV rizikové faktory (fajčenie, zvýšený systolický tlak krvi, zvýšený LDL – cholesterol, znížený HDL – cholesterol, zvýšené triglyceridy, zvýšená hladina glykémie nalačno, pozitívna rodinná anamnéza pre predčasné KVO, menopauza a podobne). Zhodnotenie rizika pre vznik KVO vieme posúdiť pomocou algoritmu SCORE2 (Systematic Coronary Risk Evaluation). V internej klinickej praxi umožňuje odhadnúť 10-ročné riziko vzniku fatálnych a nefatálnych KV príhod. Pridružené rizikové faktory vyžadujú rovnaký dôrazný prístup k úprave ako redukcia hmotnosti.

Cielenými anamnestickými otázkami k priberaniu, diétnym návykom, fyzickej aktivite a chronickej medikácii môžeme čiastočne odhaliť pôvod obezity u konkrétneho pacienta. Motivácia, angažovanosť ako i edukácia pacienta sú rozhodujúce k úspešnému dosiahnutiu stanoveného cieľa redukcie hmotnosti.

MANAŽMENT OBEZITY
Manažment nadváhy a obezity zahŕňa diétny liečebný prístup, nastavenie fyzickej aktivity, behaviorálnu podpornú liečbu, farmakoterapiu, bariatrickú chirurgiu, respektíve kombinácie týchto možností. Výber metódy chudnutia by mal byť realizovaný na základe preferencie pacienta, analýzy zlyhania predchádzajúcich pokusov chudnutia a zvážení dostupných zdrojov.

Optimálny prístup k redukcii hmotnosti je cca 10 % zníženie z východzej hmotnosti za 6–12 mesiacov, rýchlosť poklesu hmotnosti o 0,5–1 kg za týždeň a stanovenie kalorického deficitu 500–1000 kcal/deň. Liečba úpravou životného štýlu, čo zahŕňa nízkokalorickú a nízkotukovú diétu, zvýšenie fyzickej aktivity a behaviorálne podporné metódy, by mala predchádzať farmakoterapiu a mala by sa skúsiť minimálne v trvaní 6 mesiacov.

^{Obrázok 1 – Subkutánna injekčná
aplikácia liraglutidu na internej ambulancii.}

Farmakoterapia by mala byť indikovaná ako prídavok k úprave životného štýlu u pacientov s BMI nad 30 kg/m² alebo s BMI 27 kg/ m² – <30 kg/m² a s obezitou asociovanými ochoreniami alebo rizikovými faktormi (napr. hypertenzia, dyslipidémia, obličkové ochorenie, DM 2.typu, spánkové apnoe).⁽¹¹⁾ Možnosti farmakoterapie zahŕňajú perorálnu tabletovú formu kombinovaným preparátom naltrexón/bupropión. Novodobou, efektívnou a veľmi dobre tolerovanou liečbou, spĺňajúcou uvedené atribúty pre obéznych nediabetikov, je subkutánna aplikácia preparátu liraglutid (Obr. 1).

Bariatrická chirurgia je určená pre pacientov s BMI nad 40 kg/m² alebo 35 kg/m² s komorbiditami, kde menej invazívne metódy liečby boli neefektívne a pacienti majú vysoké riziko obezitou asociovanej morbidity a mortality.

ZÁVER
Obezita predstavuje komplexné multifaktorálne ochorenie, ktoré vzniká interakciou genotypu a životného prostredia. Predstavuje preventabilné a liečiteľné ochorenie, ktorého identifikácia a následný manažment by mal byť v záujme lekárov primárneho kontaktu, špecialistov ako i súčasť systémových stratégií primárnej prevencie verejného zdravotníctva.

Literatúra na vyžiadanie u autorky.

Pripravené v spolupráci so spoločnosťou Novo Nordisk Slovakia, s.r.o.

MUDr. Katarína Gonová
Ambulancia vnútorného lekárstva, regionálne MEDPED centrum pre familiárne hypercholesterolémie, Piešťany
Fakulta verejného zdravotníctva, SZU Bratislava

Lekárske noviny máj/2023