Prečo sa venujem liečbe obezity v ambulancii gynekologičky -

Obezita, ženské zdravie a sexualita, sú témy, ktorým sa dlhodobo venujem, nielen v článkoch ale dennodenne nimi žijem v mojej gynekologickej praxi.

Do ambulancie gynekológa veľmi často prídu pacientky s tým, že ich trápia „len“ často opakované gynekologické problémy. Ale darmo im budem liečiť opakované gynekologické komplikácie obezity bez toho, že by sme spolu otvorili aj tému obezita.

Dnes už obezitu nevnímame iba ako estetický problém či následok zlého životného štýlu, ale vnímame ju ako ochorenie. A medicína má naň aj prostriedky – diétne a režimové opatrenia a aj liečbu. Práve moja nespokojnosť s vysvetlením obezity ako výberom životného štýlu, ma motivuje v mojej praxi pozerať sa na pacientky s obezitou ako na pacientky s chronickým ochorením.

Ja sa na zdravotné problémy mojich pacientok pozerám komplexne. Mnohé problémy ako syndróm polycystických vaječníkov, problémy s otehotnením, nepravidelná menštruácia, alebo aj inkontinencia moču, mnohé kožné prejavy prítomné na rôznych častiach tela alebo aj znížené libido, sú časté komplikácie obezity.

Práve syndróm polycystických vaječníkov je častá metabolická porucha, ktorá postihuje asi 20 % žien v produktívnom veku. Asi polovica žien s týmto syndrómom má obezitu, čo z dlhodobého hľadiska spôsobuje vážne riziká, ktorými sú infertilita, pôrodnícke komplikácie, kardiovaskulárne ochorenia, metabolický syndróm, zvýšené riziko malignít endometria a ovárií a, samozrejme, mnohé psychologické komplikácie.

Keby som chcela vysvetliť problém žien s polycystickými vaječníkmi, musím začať pri folikulogenéze. Je to vysoko komplexný proces riadený autokrinnými, parakrinnými aj endokrinnými faktormi, teda na procese sa podieľajú gonadotropíny, sexuálne steroidy a AMH. AMH je glykoproteín produkovaný granulózovými bunkami primárneho folikulu. Jeho úlohou je chrániť folikulárnu rezervu inhibíciou náboru folikulov závislého od FSH. Ženy so syndrómom polycystických ovárií majú vzhľadom na vysoký počet primárnych folikulov vysoké hladiny AMH. Tu ochranný mechanizmus presahuje svoj fyziologický účel, spôsobuje zastavenie rastu folikulov a anovuláciu. Úbytok hmotnosti u žien s nadváhou a syndrómom polycystických ovárií obnovuje zastavenú folikulogenézu a tým pádom zlepšuje pravidelnosť menštruačného krvácania.

Ďalším problémom u žien s polycystickými vaječníkmi je inzulín a inzulínová rezistencia súvisiaca s obezitou. Tá spôsobuje kompenzačnú hyperinzulinémiu. V patologickej kaskáde nadmerné množstvo inzulínu spôsobuje nadmernú produkciu ovariálnych androgénov a v pečeni znižuje produkciu SHBG, čo v konečnom dôsledku spôsobuje hyperandrogenizmus. Ten má za následok ťažkosti s pleťou, vypadávanie a mastenie vlasov a zvýšené ochlpenie na miestach, kde to je ženám maximálne nepríjemné. Strata hmotnosti u žien so syndrómom polycystických vaječníkov znamená zníženie hladiny inzulínu, zníženie inzulínovej rezistencie, zníženie hladiny androgénov a s tým spojené zlepšenie stavu pleti a vlasov. Ženy s touto diagnózou, ktoré sa snažia otehotnieť znížením hmotnosti, dosiahnu ovulačné cykly, pravidelný menštruačný cyklus. Komplexne sa znížením hmotnosti redukujú rizikové faktory pre kardiovaskulárne ochorenia a diabetes mellitus. Strata hmotnosti pred IVF znamená znížený počet cyklov IVF potrebných na otehotnenie, zvýšený počet úspešných tehotenstiev zakončených pôrodom.

Obezita u žien je okrem zdravotných následkov spojená s poruchami kvality života týkajúcej sa zdravia, telesných funkcií, psychosociálnej aj emocionálnej pohody. Obezita je asociovaná so znížením sexuálnej aktivity, znížením sexuálnej túžby, ťažkosťami so sexuálnym výkonom a vedie ku vyhýbaniu sa sexuálnemu styku. Ženy s obezitou zažívajú so sexuálnym životom väčšiu nespokojnosť ako muži
s obezitou, je to spojené aj s horším hodnotením svojho „body image“ a redukovanou kvalitou života
s ohľadom na zdravie a hmotnosť.

Priepasť medzi vedeckými dôkazmi o obezite a mylnými predstavami vo verejnej mienke popísal kolektív autorov v Spoločnom vyhlásení o medzinárodnom konsenze pre ukončenie stigmy obezity v 2020 nasledovne. Predstava, že príčiny nadváhy a obezita závisia od chýb jednotlivca, akými sú lenivosť a obžerstvo, vychádza z predpokladu, že telesná hmotnosť je výlučne ovládaná vôľou. Tento predpoklad, a mnohé jeho dôsledky, sú ale v rozpore so súborom biologických a klinických dôkazov odhalených v priebehu niekoľkých posledných desaťročí. „Telesná hmotnosť = kalórie dnu – kalórie von,“ akoby tieto dve premenné (spotrebované a prijaté kalórie) boli závislé len na dvoch faktoroch, množstve skonzumovaného jedla a vykonanom cvičení, čo znamená, že telesná hmotnosť je úplne kontrolovateľná dobrovoľným rozhodnutím menej jesť a viac cvičiť. Pritom obe premenné závisia aj od iných faktorov než jedenie a cvičenie. Príjem energie nezávisí len od množstva skonzumovaného jedla, ale aj od schopnosti gastrointestinálneho traktu absorbovať energiu z jedla, ktorá zase závisí od mnohých faktorov (tráviace enzýmy, žlčové kyseliny, mikrobiota, črevné hormóny, nervové signály), ktoré vôbec nie sú ovládané vôľovo. Podobne, fyzická aktivita tvorí len asi 30 %, teda pomerne malú časť z celkového energetického výdaja.

Dôkazy hovoria o existencii presného homeostatického systému, ktorý udržuje telesnú hmotnosť, a ktorý bojuje proti cieleným snahám o redukciu telesnej hmotnosti silnými kompenzačnými mechanizmami, napríklad zvýšením chuti do jedla a spomalením metabolizmu.

„Obezita je primárne spôsobená dobrovoľným prejedaním sa a sedavým životným štýlom.“
Aj keď sa to zdá byť jednoduchým záverom z bežných pozorovaní, dôkazy poskytujú komplexnejšie vysvetlenie. Kanadské štúdie zistili vyššiu mieru fyzickej aktivity u jedincov s obezitou, a dnešní lovci a zberači v Afrike majú podobný energetický výdaj ako dospelí v moderných Európskych mestách. Vysvetlením sú kompenzačné metabolické adaptácie, ktoré udržujú konštantný energetický výdaj. Okrem toho, ďalšie možné príčiny a prispievajúce faktory ako genetika, epigenetika, spánková deprivácia, cirkadiánna dysrytmia, psychologický stres, endokrinné disruptory, lieky a iné, nepotrebujú prejedanie a inaktivitu na vysvetlenie nadhmotnosti. Zdá sa, že prejedanie sa a znížená fyzická aktivita sú skôr symptómamy a nie príčinou obezity.

„Obezita je výber životného štýlu.“ Ľudia s obezitou považujú obezitu za závažný zdravotný problém. Podľa ACTION štúdie, dokonca za závažnejší zdravotný problém než hypertenziu, diabetes alebo depresiu. Mylná predstava je, že by si obezitu ľudia vybrali ako svoj životný štýl.

„Obezita je stav, nie choroba.“ To, či o obezite hovoríme ako o ochorení, rizikovom faktore alebo zdravotnom stave, má dopad na rozhodovanie o liečbe a môže rozhodnúť o zväčšení alebo zmiernení stigmatizácie ľudí s obezitou. Kritériá všeobecne používané na rozpoznanie stavu ochorenia sú u ľudí s obezitou prítomné. Zahŕňajú špecifické znaky alebo symptómy, ako je zvýšená adipozita, znížená kvalita života a/alebo zvýšené riziko ďalšieho ochorenia, komplikácií a odchýlky od normálnej fyziológie – alebo dobre charakterizovaná patofyziológia (napr. napríklad zápal, inzulínová rezistencia a hormonálne zmeny, signály regulujúce sýtosť a chuť do jedla).

„Závažná obezita je reverzibilná tým, že jedinec začne dobrovoľne menej jesť a viac cvičiť.“ Toto tvrdenie tiež nie je podporené faktami. Fakty hovoria, že dobrovoľné snahy jesť menej a viac cvičiť sa premietnu len do mierneho efektu na telesnú hmotnosť u väčšiny ľudí so závažnou obezitou.

Naviac, kompenzačná metabolická a biologická adaptácia podporujúca prírastok na hmotnosti pretrváva. Tieto vysvetlenia rozdielu medzi vedeckými dôkazmi a bežnou verejnou mienkou o obezite postavenej na domnienkach a mylných predstavách, môžu zmierniť predpojatosť voči ľuďom s obezitou a limitovať jej negatívny dopad. O obezite preto hovorím vo svojej ambulancii objektívne a otvorene. Téme obezita sa nevyhýbam a pacientky s obezitou nestigmatizujem, nehádžem ich všetky zdravotné problémy na obezitu a zároveň som pripravená pacientke s obezitou pomôcť. Chudnúť treba pomaly a pod dozorom lekára. Moje pacientky sú mi vďačné za komplexnú starostlivosť, ktorú som im na mojej ambulancii schopná poskytnúť.