Reflexie o zelenej knihe -

Po drobných peripetiách sa mi napokon na druhý pokus dostala do rúk publikácia autorov Pažitný, P. a Zajac, R.: Slovenské zdravotníctvo v post-covidovej ére 2020–2025–2030 (Slovart, 2021) s prosbou o vyjadrenie. A začali sa vynárať spomienky. Petra Pažitného som prvýkrát stretla na Ministerstve zdravotníctva SR, keď ešte nemal toľko titulov pred menom a za menom, a s ďalšími kolegami, aj s p. exministrom Rudolfom Zajacom, prišiel ako člen jeho užšieho reformného tímu s víziou reformy zdravotníctva na Slovensku.

Odvtedy už prešlo dvadsať rokov. Človek mal tú česť, že vtedy boli otvorení spolupráci a s pocitom, že sa bude môcť podieľať na niečom veľkom sa na chvíľu stal členom širšieho reformného tímu a neskôr tiež všeličo sám prehodnotil. Som však vďačná za túto skúsenosť. Minimálne ako za urýchľovač poznania. Späť však k publikácii. Aj autori v nej dnes svojím spôsobom bilancujú a zároveň ponúkajú víziu novú. Obohatení o svoju vlastnú skúsenosť. Dozreli… poučili sa…

Zo svojho uhla pohľadu, ako to napokon robíme všetci. Spomínam si na jedno z prvých stretnutí s pánom exministrom. Vtedy som pod vedením iných predchádzajúcich ministrov mala na MZ SR za sebou 7 rokov praxe. V tom čase hlavne s agendou neštátnych zdravotníckych zariadení a s tým súvisiacou organizáciou a riadením regionálneho a národného zdravotníctva, ale aj prvé skúsenosti s tvorbou zdravotníckych právnych predpisov. V tom čase hlavne so zákonom č. 277/1994 Z. z. o zdravotnej starostlivosti a vykonávacími predpismi k nemu.

Pamätám si, ako mi vtedy pán exminister po našom krátkom rozhovore ohľadne môjho ďalšieho pracovného pôsobenia na ministerstve podal publikáciu s lesklým bielym obalom a modrým nápisom Reforma zdravotníctva, ukázal na ňu prstom a povedal „že legislatívne už je to hotové“. Zalistovala som, povedala si ok, prvý krok, vízia – výborné – to je dobre, že ako-tak ucelená vízia je pokope. Ale do skutočnej legislatívnej podoby to ešte potrebuje vynaložiť veľa práce. Vyzeralo to na príležitosť participovať na niečom významnom a dôležitom.

Človek veril, ako iste všetci ostatní zainteresovaní vtedy, že prispeje k lepšiemu a bol ochotný venovať svoju energiu a čas, ktoré by možno inak patrili rodine, lebo veď vlastne pre seba a svojich príbuzných to tvoríme, keď tu neskôr budeme. A tak nejak. Prvé stretnutie s Petrom, ospravedlňujem sa, ale na toto si už celkom nepamätám. Ale spomínam si na určite jedno z prvých, na ktorom mi vyrozprával jeden sen. V tom čase už bol hlboko mysľou vnorený do poznania rôznych súvislostí reformy a v tom sne, ktorý bol veľmi živý, skladal nejakú veľmi zložitú viacdimenzionálnu kocku. A zatiaľ sa mu ju vtedy ešte nepodarilo zložiť. Povedala som si, tak to sme dvaja. Svojím spôsobom sa čosi podobné pokúšam poskladať už sedem rokov… hoci ja som to nevidela ako kocku… ale v podstate šlo o to isté. A v duchu si pripomínala slová mojej prvej školiteľky na MZ SR p. profesorky PhDr. Anny Kriškovej, PhD., že tu (rozumej „na ministerstve zdravotníctva“) je potrebné pri riešení akéhokoľvek problému rozmýšľať v súvislostiach.

Povedala som si, ok Peter – možno tebe sa to alebo spoločne sa nám to podarí. Máš na to lepšie predpoklady. MESA 10. A možno na tom istom stretnutí, alebo niekedy potom neskôr sme sa ešte rozprávali o virtuálnych spôsoboch rozmnožovania peňazí a mne to nedalo pokoj, dokedy sa dá niečo takéto geometrickým radom matematicky umelo nafukovať donekonečna a Peter sa mi to snažil vysvetliť, až kým cca o rok neprišla prvá kríza spôsobená poskytovanými nekrytými hypotekárnymi úvermi v USA (novinári vtedy povedali, že spľasla hypotekárna bublina) a dôsledky doľahli aj na Slovensko. Hra s číslami. S dôsledkami široko-ďaleko. Aj na osudy vedome na ňu nezapojených ľudí. A aká je zodpovednosť. A tiež som vtedy celkom nerozumela konceptu súťaživosti a konkurencie a téze, že trh všetko vyrieši, tým skôr v zdravotníctve, keď podľa mňa malo byť všetko v prvom rade postavené na vzťahu dôvery lekár-pacient a vzájomnej spolupráci (pacient dôveruje, nielen že mu lekár neuškodí, ale hlavne že mu pomôže; dôveruje nielen v jeho poznatky, ale aj jeho osobnosť, a vďaka tomu mu dovolí vstupovať do vlastnej intímnej zóny nielen tela, atď. ako málokomu, čomu sa možno v iných segmentoch hospodárstva dá ľahšie vyhnúť… ale v zdravotníctve…).

Akosi som tieto dimenzie reality – kocky – v Petrových tabuľkách a číslach, ktoré sú inak skvelé a je dobre, že sa Peter takýmto záležitostiam dlhodobo venuje, lebo to robí naozaj výborne a na svetovej úrovni, nevedela vtedy nájsť.

A tiež som okolo seba videla ešte niečo. Ako sa naozaj lepšie a pokojnejšie (nielen v systéme zdravotníctva) existuje v koncepte spolupráce a vzájomnej úcty a že nás to učia nielen naši predchodcovia, ktorí na Slovensku v období pred rokom 1989 riadili koncept koordinovanej riadenej spolupráce zdravotníctva (pravda, tiež mal svoje chyby, hlavne ideologicko-mocenské, ale…). A učí nás to aj samotná príroda, ktorej akokoľvek na to občas namyslene radi zabúdame, sme stále jej súčasťou. Celá príroda je dôkazom konceptu vzájomnej spolupráce, ktorú možno niekto v istých momentoch, keď sa na ňu díva izolovane, detailizovane a fragmentovane môže vnímať ako konkurenciu, ale keď sa dokáže pozerať na celok v jeho vzájomných vzťahoch a súvislostiach, je to jasné. Potrebovali sme sa vtedy všetci ešte veľa naučiť, aby sme to lepšie videli.

Takže sa teším, že tieto moje vtedy nahlas nevyslovené otázky alebo pochybnosti, ktoré sa mi v súvislosti s reformou premieľali v hlave – a kde som bola vnútorne silno presvedčená, že je akosi potrebné zabezpečiť, aby vo vnútri tohto systému bola rovnováha. Aby sa niečo príliš „nepretechnizovalo“ alebo „neodľudštilo“ v snahe o racionálnu a logicky odôvodniteľnú dokonalosť, ale aj tak, aby zostal priestor aj na umenie – „lege artis“ slobodné rozhodovanie odborníkov v slobodných povolaniach o tom, ako poskytujú starostlivosť na základe svojho najlepšieho vedomia a svedomia a najnovšieho poznania. Dobré vzťahy a ešte princípy non-nocere a beneficiencia, atď., základné etické princípy medicínskej, ale napokon vo svojej podstate aj podnikateľskej etiky – nielen v zdravotníctve. Som rada, že autori v tejto publikácii potvrdili, že sa k nim taktiež dopracovali.

Na strane 103 publikácie uvádzajú, že absolútne kľúčové je vytvoriť integrované zdravotné služby najmä na úrovni primárnej ambulantnej zdravotnej starostlivosti. V Slovenskej komore iných zdravotníckych pracovníkov sa s kolegami – najmä vďaka prezidentke RNDr. Monike Trechovej, MPH – agende integrácie ambulantnej zdravotnej starostlivosti venujeme intenzívne kontinuálne už od roku 2014. Vypracovali a na MZ SR sme odovzdali procesný model centra integrovanej zdravotnej starostlivosti a potreby zavedenia nových pracovných pozícií, ako je koordinátor spolupráce tímu, koordinátor spolupráce tímov, sestra case-manažérka, zdravotnícky dokumentarista; vyčíslili sme potrebné personálne a materiálno-technické vybavenie a vypracovali multiprofesionálny model integrovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, katalóg odborných činností integrovanej ambulantnej zdravotnej starostlivosti, atď. Vrátane konkrétnych legislatívnych návrhov a textov (teda nielen vízií).

Vďaka Lekárskym novinám sme na túto tému uverejnili aj niekoľko informačných a popularizačných článkov, ktorými sme sa ich snažili bližšie osvetliť odbornej verejnosti aj študentom zdravotníckych odborov. Najbližšie je opäť vďaka ústretovosti redakcie Lekárskych novín v elektronickej tlači publikácia na tému Multiprofesionálna spolupráca v zdravotnej starostlivosti, za čo taktiež ďakujeme. Na strane 104 autori hovoria o intelektuálnom kapitáli ako o dôležitom prvku zdravotníctva, do ktorého sa už dlho investuje príliš málo. Naozaj sa veľmi teším, že autori konečne pripustili, že treba investovať aj do ľudí.

Čo pred tými 20 rokmi, ako si tak ešte dobre pamätám, nechceli ani počuť. Že konkrétne treba skvalitniť personálnu prácu nielen v jednotlivých zdravotníckych zariadeniach, ale aj na národnej úrovni tak, aby bola pre zdravotníckych pracovníkov viac podporná. A do ich odbornej prípravy hlavne charakteru praxe. Avšak v zdravotníctve určite nejde len o intelekt (zdravotníckych pracovníkov). Ale aj o osobnosť, postoje a hodnotovú orientáciu, profesionálne princípy, ktoré zastáva a obhajuje a aj tomu sa treba učiť.

A k tejto téme opäť s potešením zisťujeme, že nie sme sami, čo to hovoria, opäť rada pridávam, že Slovenská komora iných zdravotníckych pracovníkov v období posledných 15 rokov nespočetne veľakrát na MZ SR predkladala konkrétne legislatívne návrhy, ako optimalizovať stanovené normatívy personálneho vybavenia, ako konečne určiť aj normatívy optimálne (aby sme sa aspoň postupne mohli začať k optimálnemu stavu približovať); ako treba zdravotné poisťovne zaviazať tieto optimalizované normatívy začať napĺňať (bez súčasnej redukcie úhrad určených pre doterajších poskytovateľov v sieti); ako by aj zdravotné poisťovne mohli prispievať k dopĺňaniu kapacít a na odbornú prípravu pokračovateľov zdravotnej starostlivosti; že je potrebné vytvoriť štruktúry na zabezpečenie dlhodobého, strednodobého a krátkodobého plánovania a zabezpečovania zdravotníckych pracovníkov pre zdravotnícke zariadenia na lokálnej, regionálnej aj národnej úrovni, aby sme neboli opakovane v personálnej oblasti obrazne povedané vystavovaní situáciám, že „treba hasiť a nie je čím“ alebo lepšie povedané „kým,“ ako je tomu dnes; ako sa venovať problematike skutočných výstupných kompetencií a interdisciplinárnemu vzdelávaniu; ako začať tvoriť a udržiavať v systéme nové pracovné miesta a pracovné pozície, atď.

Tým skôr, že sú tu eurofondy z Plánu obnovy a reziliencie SR, ktoré by vlastne na ten účel mali byť určené. A tiež riešiť, ako posilniť práva zdravotníckych pracovníkov. A zlepšiť pracovné podmienky. Pretože ako autori v závere uvádzajú, vďakabohu – pre mnohých z nich táto práca ešte stále nie je iba spôsobom obživy, ale aj poslaním. Tiež sa teším, že autori konečne po dvadsiatich rokoch pripúšťajú, že do systému zdravotníctva skutočne treba aj pridať zdroje, nielen iba tlačiť na zvýšenie efektivity.

Škoda, že sme ich už vtedy nevedeli presvedčiť. Preto za SKIZP k tomu radi a často pridávame, že ak sa zdravotná starostlivosť platí v rozsahu ustanovenom zákonom (ako vraví Ústava SR), takýto zákon je aj priamo štátny rozpočet a je to možné aj priamo zo štátneho rozpočtu. Podobne ma zaujalo, že Úrad pre dohľad nad zdravotnou starostlivosťou, ktorý stvorili samostatným návrhom zákona, autori publikácie dnes pokladajú za ich najväčšie sklamanie (a to nielen preto, že už nie je nezávislý). Za zmienku stojí aj mnoho ďalších odporúčaní, ako napríklad to, že je konečne potrebné v zdravotníctve začať pracovať s reálnymi cenami odrážajúcimi reálne náklady na jej zabezpečenie (SKIZP opakovane už niekoľko rokov predkladá konkrétne legislatívne návrhy na úpravu zákona o cenách v tomto zmysle) atď. Takže opäť sa tešíme, že nie sme v SKIZP sami, ktorí dospeli k takémuto poznaniu.

Čo povedať na koniec? Po dočítaní a odložení tzv. zelenej knihy mi zostal silný pocit déjá-vu, aj keď iste po vývinovej špirále v novej vývinovej kvalite. Opäť ako-tak ucelená vízia, ktorá potrebuje pretavenie do legislatívnej podoby, schválenie príslušnými orgánmi a implementáciu do praxe. A aj keď by sa mnohé návrhy a nápady možno dali hneď vzájomne poprepájať, podporiť a spolupracovať a tak ich zmysluplne pretaviť do reality… ibaže nevstúpiš dvakrát do tej istej rieky. Čo zmysluplné sa vlastne ešte dá presadiť a kadiaľ v tomto prostredí? A to myslím všetky najvšeobecnejšie, hlavne pozitívne, významy slov z tohto tvrdenia.