Diagnostika parkinsonských syndrómov v klinickej praxi -

Parkinsonský syndróm (parkinsonizmus) a jeho diferenciálna diagnostika je častým problémom v neurologickej praxi, o čom svedčí aj pomerne vysoký počet diagnostických chýb. Cieľom tohto článku je poskytnúť základný prehľad o klinických charakteristikách parkinsonizmu, jeho typických prejavoch, ktoré vidíme u Parkinsonovej choroby (PCh), ako aj atypických prejavoch, či špecifických klinických fenoménoch, ktoré skôr poukazujú na atypické alebo sekundárne parkinsonské syndrómy.

Parkinsonský syndróm je definovaný prítomnosťou bradykinézie a minimálne ešte jedného ďalšieho etrapyramídového príznaku, a to rigidity a/alebo tremoru. Jeho najčastejšou príčinou je Parkinsonova choroba (80 %). Zvyšok predstavujú parkinsonské syndrómy, ktoré rozdeľujeme na:

atypické – kde zaraďujeme multisystémovú atrofiu (MSA), progresívnu supranukleárnu paralýzu (PSP), kortikobazálnu degeneráciu (CBD) a demeciu s Lewyho telieskami (DLB),
sekundárne – pri iných ochoreniach a stavoch.

V diferenciálnej diagnostike má najdôležitejšie miesto samotné klinické neurologické vyšetrenie pacienta, ktoré pokiaľ je precízne, dokáže s vysokou mierou istoty predikovať, či ide o Parkinsonovu chorobu alebo parkinsonský syndróm. Diferenciálna diagnostika uvedených stavov je klinicky veľmi dôležitá, keďže idiopatická PCh je relatívne dobre liečiteľné ochorenie, ochorenia z okruhu atypického parkinsonizmu majú výrazne limitované liečebné možnosti a ochorenia zo skupiny sekundárneho parkinsonizmu vyžadujú špeciálne terapeutické stratégie podľa vyvolávajúcej príčiny. Okrem klinických špecifík je významným diferenciálne-diagnostickým znakom odpoveď na dopaminergnú liečbu, tzv. doparespozibilita. Pacienti s PCh veľmi dobre reagujú na dopaminergnú liečbu, teda po nasadení liečby sa ich stav výrazne zlepší. Pacienti s parkinsonskými syndrómami nereagujú na dopaminergnú liečbu vôbec, alebo len čiastočne a prechodne na krátku dobu.

U každého pacienta s parkinsonizmom je potrebné realizovať MR vyšetrenie mozgu, a to za účelom detekcie neurologických ochorení, ktoré sa môžu prejaviť sekundárnym parkinsonizmom (vaskulárny parkinsonizmus, parkinsonizmus pri normotenznom hydrocefale…). MR vyšetrenie mozgu môže verifikovať aj isté zobrazovacie abnormity, charakteristické pre ochorenia z okruhu atypického parkinsonizmu, ako je napr. príznak kolibríka či tučniaka alebo “Mickey mouse sign” a “morning glory sign” pri progresívnej supranukleárnej paralýze a “hor cross bun sign” či “putamen rim sign” pri multisystémovej atrofii. Pri PCh pri aktuálne dostupných štandardných MR vyšetreniach je MR nález v norme, niekedy sa opisuje v oblasti mozgového kmeňa tzv. príznak absencie chvosta lastovičky.

Klinicky prínosnými sú metódy nukleárnej medicíny, najmä DaTscan a MIBG. DaTscan je zobrazenie presynaptického dopaminergného sytému pomocou radiofarmaka [123I] FP-CIT (123I-Ioflupan). Patologický nález nachádzame pri PCh, ale aj atypickom parkinsonizme (PSP, MSA, CBD a DLB). Naopak normálny nález je typický pre sekundárny parkinsonizmus (vaskulárny, poliekový, funkčný), alebo esenciálny tremor. Na bližšiu diferenciáciu neurodegeneratívneho parkinsonizmu je vhodné vyšetrenie MIBG. Ide o zobrazenie srdcovej postgangliovej inervácie pomocou 123I-meta-jodobenzylguanidinu. Patologický nález je typický pre PCh, naopak u pacientov s atypickým parkinsonizmom (MSA, CBD, PSP) je nález v norme (s výnimkou DLB).

Z laboratórnych metód je potrebné spomenúť vyšetrenie metabolizmu medi u pacientov vo veku do 50 rokov (skríning Wilsonovej choroby) a genetické vyšetrenie u pacientov do 40. roku (juvenilná a “young onset” PCh s genetickým pozadím ochorenia).

1. Parkinsonova choroba (PCh)

PCh je druhým najčastejším neurodegeneratívnym ochorením (po Alzheimerovej chorobe). Postihuje asi 1% populácie seniorov. Klinicky sa prejavuje spektrom motorických príznakov (bradykinézia, rigidita, tremor, posturálne poruchy) a nemotorických príznakov (hyposmia, poruchy spánku, autonómna dysfunkcia, poruchy zrakových funkcií, depresia a úzkosť, apatia, únava, bolesť). PCh vzniká typicky po 40. roku života. Pokiaľ vznikne skôr, hovoríme o PCh so skorým nástupom (early onset Parkinson’s disease), kde sa dominantne uplatňujú genetické faktory. Táto skupina sa ďalej ešte člení na juvenilnú PCh (so vznikom príznakov do. 20 roku života) a “Young onset Parkinson’s disease” (s nástupom príznakov medzi 20–40 rokom života).

Základné klinické nálezy
Bradykinézia (spomalenie pohybov) sa manifestuje na rukách neobratnosťou a spomalenosťou pri jemnej manuálnej činnosti (zapínanie gombíkov, holenie). Na dolných končatinách sa bradykinézia podieľa na typickej poruche chôdze – pacient má krátku dĺžku krokov a spomalenú chôdzu – (brachybázia a bradybázia), s redukciou výšky dvíhania nôh – šuchtavá chôdza. Na tvári sa bradykinézia prejavuje oslabenou mimikou a strnulým výrazom tváre (hypomímia), ktorá pripomína tvár hráča pokru (nemenný výraz tváre, bez ohľadu na to, aké karty má – tzv. poker face). Reč je v dôsledku bradykinézie spomalená, zastrená, tichá a monotónna (hypokinetická dysartria).

Tremor – začína zväčša na rukách, kde má charakter počítania mincí (coin-counting) alebo kotúľania tabletiek (pill-rolling). Spočiatku sa vyskytuje len intermitentne, napr. v stresových situáciach. Typická je jednostrannosť v úvode ochorenia a asymetrickosť v neskorších štádiách ochorenia. V úvode ochorenia sa manifestuje v pokoji (keď je ruka motoricky neaktívna, napr. počas chôdze), neskôr sa pridáva aj kinetická zložka (pri aktívnych pohyboch končatiny) a dochádza ku generalizácii tremoru, teda môže postihovať aj pery, bradu, sánku a dolné končatiny. Nepostihuje krk, hlavu a hlas (na rozdiel od esenciálneho tremoru).

Posturálne poruchy – sú typické pre rozvinuté štádium PCh. Ak sa vyskytujú už v iniciálnom štádiu, zväčša ide o atypický parkinsonizmus. V úvode ochorenia je časté chýbanie synkinézií postihnutej hornej končatiny pri chôdzi, čo pripomína chôdzu pištoľníka (gunslinger’s gait alebo gun arm), teda akoby mal pacient ruku stále pripravenú na vytiahnutie zbrane ukrytej na boku tela. Pády sa pri PCh vyskytujú až v pokročilom štádiu ochorenia. Najčastejšie ide o pády dopredu, kedže pacienti s PCh majú anteflekčné držanie tela. Často vznikajú aj v súvislosti s freezingom, kedy nohy ostávajú na zemi a telo sa zotrvačníkovo valí dopredu. Pacienti s PCh majú strach z pádov a typická je pre nich zvýšená opatrnosť pri chôdzi.

Freezing (zamrznutie v chôdzi) je charakterizovaný náhlou neschopnosťou začať alebo pokračovať
v chôdzi. Pacient má pocit akoby mal nohy prilepené k podložke. Freezing sa najskôr objavuje na začiatku chôdze, počas otáčania a počas prechádzania cez úzky priestor (napr. cez dvere). Pacienti majú najväčší problém s chôdzou po rovine, paradoxne lepšie zvládajú chôdzu hore a dole schodami, bicyklovanie či jazdu na kolobežke.

2. Atypický parkinsonizmus

Pod pojmom atypický parkinsonizmus rozumieme parkinsonizmus, ktorý sa na rozdiel od parkinsonizmu typického pre PCh, vyznačuje istými klinickými odlišnosťami, ako je napr. symetrickosť parkinsonizmu, žiadna alebo len minimálna a prechodná dopaminergná responzibilita, rýchlejšia progresia ochorenia (priemerné prežívanie pacientov je 5–10 rokov) a plus prítomnosť iných ako extrapyramídových prejavov (napr. pyramídových, cerebelárnych a autonómnych príznakov) – preto ich niekdy označujeme ako PARKINSON PLUS SYNDRÓMY.

Patria sem sporadické ochorenia neurodegeneratívnej etiológie, ako je progresívna supranukleárna paralýza (PSP), multisystémová atrofia (MSA), kortikobazálna degenerácia (CBD) a demencia s Lewyho telieskami (DLB).

Progresívna supranukleárna paralýza (PSP)
PSP je klinicky charakterizovaná supranukleárnou pohľadovou obrnou najmä vo vertikálnej rovine (neschopnosť vôľového pohľadu nahor alebo nadol), výraznou a včasnou posturálnou instabilitou s pádmi a demenciou frontálneho typu.

PSP má viacero podtypov. Najčastejším je Richardsonov syndróm (PSP-RS), niekedy označovaný ako typická PSP. Poznáme však ak ďalšie tzv. klinické varianty PSP (atypická PSP).

Už v úvode ochorenia sa vyskytuje výrazná posturálna instabilita a pády. Pacienti nesprávne odhadujú situáciu, strácajú obranné mechanizmy (akoby im chýbal pud sebazáchovy) a často nemajú žiadny strach z pádov (pacienti s PCh sú naopak veľmi opatrní a majú veľký strach z pádov). Typické sú pády dozadu (u pacientov s PCh zväčša dopredu).

Pacienti majú kvôli pohľadovej obrne charakteristicky zahľadený výraz v priamom smere (staring gaze), ktorý spolu s retrakciou viečok, s extrémne zníženou frekvenciou žmurkania, častou spoluúčasťou retrocollisu a tzv. procerusového príznaku (vertikálne vrásky v oblasti glabely) dodáva pacientom typický udivený výraz tváre.

Typický je rýchly nástup kognitívneho defcitu s istými šecifikami, ako je prítomnosť utilizačných, imitačných a deliberačných príznakov (prejavy frontálnej dysfunkcie). Frontálna deliberácia má za následok rečové a motorické perseverácie, ako napr. applause sign (príznak potlesku) – pacient je inštruovaný zatlieskať rukami trikrát po sebe, no tlieska opakovane, viac ako trikrát.

Kortikobazálna degenerácia (CBD)
Ako vyplýva z názvu ochorenia, klinické prejavy vyplývajú z poškodenia kortexu (najmä parietálneho, ale aj frontálneho laloka) a bazálnych ganglií.

Ochorenie začína na jednej hornej končatine, kde nachádzame príznaky poškodenia bazálnych ganglií: rigiditu, tremor, myoklonus a/alebo dystóniu (charakteristické je zovretie prstov v päsť, kedy je palec akoby zovretý ostatnými prstami, tzv. dystonic clenched fist). Z príznakov poškodenia kortikálnych funkcií nachádzame na postihnutej končatine apraxiu, poruchy citlivosti a tzv. príznak cudzej ruky (alien hand syndrome). Charakterizuje ho vykonávanie čiastočne alebo zdanlivo účelových pohybov pri absencii vôľového aspektu.

Medzi takéto pohyby patria pomalé mimovoľné blúdiace, niekedy levitujúce pohyby dominantne postihnutej končatiny, na ktorej je prítomný výrazný úchopový reflex „vyhľadávanie“ predmetu (napr. ruky vyšetrujúceho alebo kladivka) alebo magnetické kompulzívne obchytkávanie okolitých predmetov. Dôležité je, že pacienti si tieto pohyby neuvedomujú a dokonca niekedy svoju končatinu nemusia považovať za „svoju”. Ďalším príznakom poškodenia kortikálnych funkcií je frontálny kognitívny
deficit s exekutívnou dysfunkciou.

Multisystémová atrofia (MSA)
V klinickom obraze sú okrem parkinsonizmu aj príznaky cerebelárne, autonómne a pyramídové. Podľa dominantných príznakov rozlišujeme dva základné typy MSA: parkinsonský (MSA-P) a cerebelárny typ (MSA-C).

Z cerebelárnych príznakov dominuje ataxia končatín a ataxia postoja a chôdze. Z autonómnych príznakov sú najčastejšie prejavy urogenitálnej dysfunkcie (močová inkontinencia, ev. retencia a sexuálna dysfunkcia) a ortostatická hypotenzia. Z pyramídových príznakov nachádzame hyperreflexiu a pozitívne iritačné pyramídové javy (napr. Babinského príznak).

Demencia s Lewyho telieskami (DLB)
Ide o druhý najčastejší typ neurodegeneratívnej demencie (po Alzheimerovej chorobe). Kognitívny deficit sa týka hlavne poruchy exekutívnych funkcií. Typické je kolísanie úrovne kognitívneho deficitu a vedomia, hlavne pozornosti a bdelosti. Fluktuácie výskytu stavov s normálnou kogníciou až po stavy závažnej poruchy kognitívnych funkcií trvajú niekedy minúty až hodiny, inokedy týždne až mesiace. Klinicky prínosným je pravidlo jedného roka: ak vznikne demencia pred alebo do jedného roka od vzniku parkinsonizmu, ide o DLB, ak po jednom roku od vzniku parkinsonizmu, pôjde najskôr o demenciu pri PCh.

Typicky je výskyt vizuálnych halucinácií a hypersenzitivita na neuroleptiká.

3. Sekundárne parkinsonské syndrómy

Do tejto kategórie (niekedy označovanej ako symptomatický parkinsonizmus) patrí:

vaskulárny parkinsonizmus – vzniká na podklade ischemických lézií v oblasti bazálnych ganglií a subkortikálnej bielej hmoty,
poliekový parkinsonizmus – spôsobujú ho najčastejšie typické neuroleptiká (napr. haloperidol),
parkinsonizmus pri normotenznom hydrocefale – typická je klinická triáda parkinsonizmus, demencia a inkontinencia,
posttraumatický parkinsonizmus – encephalophatia pugulistica,
postencafalitický parkinsonizmus – napr. po encephalitis lethargica,
toxický parkinsonizmus – podmienený exogénnymi toxínmi, ako je napr. oxid uhoľnatý, mangán, metanol alebo endogénnymi toxínmi, napr. meďou pri Wilsonovej chorobe alebo vápnikom pri Fahrovej chorobe,
parkinsonizmus pri tumoroch mozgu.

Príznaky Parkinsonovej choroby

Mozog

depresie, úzkosť
pokles intelektuálnych schopností
narušená rovnováha

Ústa

sťažená reč
slintanie
monotónny hlas
strata alebo zníženie mimiky

Pľúca

sťažené dýchanie

Svaly

stuhnutosť
trasenie
spomalenie pohybu
zmenšenie písma

Koža

nadmerné potenie

Črevá

zápcha

Záver

Diferenciálna diagnostika parkinsonských syndrómov vyžaduje pomerne presné klinické znalosti
v odlišnostiach jednotlivých nozologických jednotiek, ktoré častokrát stoja na prvý pohľad v bezvýznamných detailoch. Samozrejme, v dnešnej dobe už máme k dispozícii aj dobre dostupné pomocné vyšetrenia, najmä MR vyšetrenie mozgu a metódy nukleárnej medicíny či genetické vyšetrenia, avšak aj tie majú svoje limity.

Správne klinické vyšetrenie a posúdenie stavu pacienta zostáva preto naďalej základnym pilierom diagnostiky parkinsonizmu.

MUDr. Milan Grofik, PhD., Neurologická klinika, Jesseniova lekárska fakulta UK a Univerzitná nemocnica Martin

Lekárske noviny november/2022