Čo najmenej pooperačných bolestí -

Katku dlhé roky trápili bolestivé reumatické záchvaty. Pred šiestimi rokmi k nim pribudlo poranenie chrbtice. Lieky ani cvičenia nepomáhali, kým sa jej neujal neurochirurg MUDr. Benedikt Trnovec z Kliniky neurochirurgie v bratislavskej Ružinovskej nemocnici. Viacerí známi ju strašili dlhodobou bolestivou rehabilitáciou. Bola milo prekvapená, keď sa 24 hodín po operácii mohla s chodítkom bez väčších bolestí prejsť po nemocničnej chodbe.

Katka pochádza zo športovej rodiny. Otec hrával hokej za Prešov a dcérke imponoval volejbal. Ako trinásťročnú ju objavil na základnej škole tréner Stopka a priviedol ju k ľahkej atletike. Zaujal ju skok do výšky. O tri roky neskôr ako gymnazistka preskočila flopom 151 centimetrov a veľmi chcela dokázať viac. V tomto športe videla svoju budúcnosť. Hrdo si obliekala pomarančový dres s logom VSŽ Košice. Človek mieni, osud mení. Pri jednom skoku dopadla nešťastne na chrbát mimo doskočiska. Zacítila prudkú bolesť. K veľkému úrazu našťastie nedošlo, ale lekári na röntgenovej snímke zistili od narodenia netypický stavec. Rezultát bol pre mladú športovkyňu krutý: Musela skončiť s atletikou.

Začalo sa to reumou
Katkin otec pracoval v košických Pozemných stavbách. Neskôr sa presťahovali do Bratislavy. Dcéra prešla po maturite viacerými sedavými zamestnaniami. Vydala sa. Priviedla na svet tri deti. Pred dvadsiatimi rokmi ju začala trápiť reuma. Len čo sa zmenilo počasie, prichádzala lámka sprevádzaná zápalmi kĺbov.

Liečiť sa začala u reumatologičky, ktorá stále hľadala nové riešenia, ako jej umožniť, aby prežívala pri svojich chronických trápeniach v pohode. Raz mesačne dochádzala na infúziu. Rodina vlastnila domček v Prašníku pri Piešťanoch. Blízkosť známej lekárky a kúpeľov špecializovaných na reumu ich priviedla k tomu, že sa presťahovali na dedinu. Keď infúzna liečba prestala zaberať, reumatologička navrhla svojej pacientke účasť na americkej štúdii, pri ktorej pacientka nevedela, či bude dostávať liek alebo placebo. Súhlasila. Jej zdravotný stav sa zlepšil, preto usúdila, že to bol liek. Každý deň písala záznamy, ktoré lekárka posielala do Ameriky. Po šiestich rokoch si telo na kúru zvyklo, stav sa začal opäť zhoršovať a reumatologička operatívne zmenila liečbu.

K reumatickým záchvatom pribudli bolesti chrbtice
Aby trápenia nebolo dosť, Katka chcela do zadného kufra auta naložiť veľký kufor. Odrazu začula prasknutie a cítila, že jej niečo ruplo v chrbte. Počiatočná bolesť však utíchla. Časom sa však objavila znovu a začala vystreľovať do pravej nohy. Tak ju popri bolestivých reumatických záchvatoch začali trápiť kríže.

Spočiatku bolesť spájala s reumou a utlmovala ju Flectorom rapid. Posťažovala sa reumatologičke. Tá ju poslala na magnetickú rezonanciu a po jej vyhodnotení oznámila, že to musí riešiť s neurochirurgom. Pre zdravotné problémy šla do predčasného dôchodku.

Katka sa nevzdávala. Zvykla si, že s chorobou musí bojovať. Stretávala sa s priateľmi, ktorí mali problémy s platničkami. Začala cvičiť podľa ich rád. Absolvovala liečebnú kúru u známeho fyziatra profesora Antona Gútha, ktorý postavil na nohy veľa ľudí s podobnými problémami. Zdravotné ťažkosti však neustupovali. Skôr naopak. Bolesti sa stupňovali pri chôdzi. Keď musela niekde postáť, zažívala hotové muky. K reumatickej kalvárii jej pribudlo “krížové utrpenie”. Potĺkanie sa po dome ju ubíjalo. Zamestnala sa v bioobchode s ekologickými výrobkami a potravinami, kde mohla pri práci aj sedieť. Domov si kúpila barovú stoličku. Naučila sa posediačky variť aj umývať riad. Manžel jej všemožne pomáhal v domácich prácach. Doma mali svokru po operácii. Pri opatrovaní ju bolo treba dvíhať, čo pocítila v nešťastných krížoch. Bolesti sa stupňovali. Pri chôdzi nevýslovne trpela. Po päťdesiatich metroch si musela sadnúť. V obchode sa opierala v predklone o nákupný vozík. Trápilo ju, že nemôže kočíkovať vnúčatá. Mala šesťdesiattri rokov. Začala sa zmierovať s tým, že ju čaká ťažká operácia. K optimizmu jej nepridali známi, ktorí ju podstúpili. Zdôrazňovali: „Nebudeš môcť sedieť, chodiť na toaletu, budeš mať problémy s osobnou hygienou.“

Stretnutie s neurochirurgom
Dcérin švagor si spomenul, že je spolužiak s neurochirurgom Benediktom Trnovcom. K prvému stretnutiu došlo v novembri 2021. Neurochirurg jej porozprával o miniinvazívnom zákroku, s ktorým má dobré výsledky, a poslal ju na magnetickú rezonanciu. Operáciu naplánovali na február 2022. Po predoperačných vyšetreniach absolvovala aj PCR test. Bol negatívny. Keď sa vybrala do Bratislavy na hospitalizáciu, zazvonil mobil. Z nemocnice jej oznámili, že sú plánované operácie zrušené. Operujú len pri život ohrozujúcich stavoch. Doktor Trnovec jej posunul termín o dva mesiace. Deň pred operáciou jej ukázal snímku s poškodeným miestom a podrobne vysvetlil detaily zákroku, pri ktorom jej voperujú implantát. Lekárova istota a otvorenosť ju upokojila. Keď uvidela pacientov, ktorí ležali na izbe po operácii, strach z hororových rozprávaní známych sa celkom pominul. Na operáciu sa nepamätá. Ostala jej spomienka, ako ju na posteli prevážali katakombami na operačnú sálu. Keď sa prebrala, pocítila intenzívnu bolesť. Hneď jej pichli injekciu a bolesti prestali. Prišiel za ňou doktor Trnovec. Povedal, že operácia bola úspešná. Implantát, ktorý ju zbaví bolestí, zafixovali štyrmi skrutkami. „Keď sa budete chcieť postaviť, nebude to problém.“

_{^{Dvadsaťštyri hodín po operácii
s úsmevom.}}

Pooperačné utrpenie sa neudialo
Na druhý deň prišli mladí rehabilitační pracovníci s vozíkom pripomínajúcim vysoký roller. Opýtali sa: „Kto chce prvý chodiť?” „Ja,“ vyhŕklo z nej. Postavila sa, oprela sa lakťami o dosku chodítka, uchopila rúčky a začala robiť prvé kroky. Prešla niekoľko krokov tam aj späť. Rehabilitační pracovníci boli spokojní. Katku nič nebolelo. Cítila len miesto rezu. Stav sa z hodiny na hodinu zlepšoval. Povedali jej: „Čím skôr začnete chodiť, tým lepšie.“ Po dvadsaťštyri hodinách chodila bez vozíka a z kroka na krok popri stene. Bolesť zo dňa na deň ustupovala. Injekciu proti bolesti si pýtala len na noc. Čoskoro bez problémov prešla po chodbe aj rýchlejším krokom. Na tretí deň po operácii jej doktor Trnovec povedal, že môže ísť domov.

Susedka skoro odpadla, keď ju uvidela pred domom. Nevedela pochopiť, ako je také čosi možné, keď ona sa až po roku dokázala posadiť na stoličku. Po mesiaci zašla Katka na kontrolu k doktorovi Trnovcovi. Pochválila sa, že sa jej zmenil život o 180 stupňov, môže sa venovať vnúčatám a chodiť na prechádzky. Na bolesti chrbta pomaly zabúdala. Operáciu jej pripomínala len päťcentimetrová jazvička na chrbte. Spomienky na niekdajšie ťažkosti v nej evokuje len barová stolička, na ktorej si zvykla posediačky variť aj umývať riad. S úsmevom hovorí, že si na nej šetrí novú platničku.

Princípy revolučnej operačnej metódy

V akom stave prišla vaša pacientka? – opýtal som sa pána doktora.
Pani Račeková prišla v zúboženom stave, mala silné bolesti pre vzájomný posun stavcov a následne absolútne zúženie miešneho kanálu s „pricviknutím“ nervových štruktúr, ktoré už vôbec nereagovali na analgetickú liečbu. Tento stav jej znemožňoval pohyb, jej svalstvo na dolných končatinách pre zhoršené nervové zásobenie chradlo a bolesti v nich jej neumožňovali prejsť na jedenkrát trasu dlhšiu ako
päťdesiat metrov. Jej utrpenie bolo znásobené dlhým čakaním od stanovenia indikácie až po samotnú operáciu pre pandemicky podmienené reštrikcie plánovaných zákrokov. Žiaľ, aj bez covidových obmedzení je naša krajina v mnohých chirurgických odboroch kapacitne nedostatočne saturovaná a pacienti tak čakajú v bolestiach na zákrok častokrát dlhé mesiace.

Mohli by ste popísať chirurgický zákrok?
Spočíva v mikrochirurgickom uvoľnení miešneho kanála v zúženom a nestabilnom poschodí chrbtice, kadiaľ prechádzajú mechanicky utláčané miešne korene-nervové zväzky vychádajúce z miechy. V druhom kroku nasleduje implantácia montáže z titánových skrutiek spojených tyčami, zabraňujúca opätovnému posúvaniu stavcov s cieľom ich budúceho zrastenia. Fúzia stavcov je podporená aj medzistavcovým implantátom, ktorý sa vkladá do priestoru po odstránenej defektnej medzistavcovej platničky.

V čom spočíva rozdiel medzi klasickou operáciou driekovej chrbtice a vašou novou metódou?
Pôvodne sa tento typ operácie vykonával, a na mnohých pracoviskách aj doteraz vykonáva, otvoreným spôsobom (PLIF-posterior lumbar interbody fusion). Pri ňom sa realizuje pomerne rozsiahly kožný rez v strede chrbtice a prístupom sa oddelia po oboch stranách chrbtové svaly od stavcov, zdevastujú sa svalové úpony na výbežkoch stavcov, ľudovo sa to dá označiť aj pojmom „vykostenie“. Potreba roztiahnutia svalov je daná zbiehavou trajektóriou skrutiek, teda na to, aby ste sa skrutkou vyhli miešnemu kanálu, mierite zo strany cez pedikle do stredu stavca. Namiesto pôvodných bolestí v končatinách sa môžu vyskytnúť silné bolesti v chrbte, pacient sa zo zákroku spamätáva dlhé týždne, nezriedka sa objavujú ranové komplikácie, infekcie a operačné revízie.

^{Po prezentácii vlastnej operačnej metódy v Univerzitnej Nemocnici
sv. Matky Terezy v Skopje, v Severnom Macedónsku.}

Existuje už aj omnoho šetrnejšia metóda, praktizovaná na niektorých slovenských pracoviskách, nezasahujúca úpony chrbticového svalstva, kedy sa dvomi prístupmi zboku v trajektórii skrutiek zároveň ošetrí zúženie miešneho kanálu, vloženie medzistavcového implantátu a nakoniec osadenie skrutiek a tyčí (TLIF-transforaminal lumbar interbody fusion). Nakoniec existuje z hľadiska netradičnej kortikálnej trajektórie skrutiek síce náročnejšia, ale z hľadiska invazivity ešte šetrnejšia metóda operácie, kedy je možné uvoľnenie a osadenie skrutiek cez kratší stredový prístup bez rozsiahleho „vykosťovania“ a roztiahnutia-lateralizácie svalstva (MIDLIF-midline lumbar interbody fusion). Túto metódu, ktorú na Slovensku v tom čase nikto nepraktizoval, sme si rozanalyzovali a dospeli k záveru, že sa dá ešte podstatným spôsobom vylepšiť. Jej vlastnou modifikáciou sme sa dostali na hranicu možného, celú operáciu vieme realizovať z prístupu, veľkosťou a pooperačným priebehom veľmi podobnému mikrochirurgickej operácii platničky. Teda, napríklad, jedno poschodie chrbtice aj cez jeden trojcentimetrový rez v prípade neobézneho pacienta.

Z čoho vznikla vaša vlastná miniinvazívna metóda pri operácii driekovej chrbtice?
Trpel som pohľadom na pacientov po klasickej otvorenej operácii. Nemecko je aktuálne demograficky väčšmi prestarnuté ako Slovensko, čomu zodpovedá aj vek operovaných pacientov, ktorí to neraz veľmi zle znášali. Pre silné pooperačné bolesti nezriedka potrebovali morfínové pumpy a pre straty krvi transfúzie. Po otvorenom prístupe som videl veľa infekčných komplikácií. Výsledky po miniinvazívnych postupoch sú v porovnaní s klasickým prístupom z môjho hľadiska revolučné, a aj keď je ich osvojenie a následne praktické prevedenie na pacientovi technicky náročnejšie, nikdy by som nespravil krok späť.

^{Schéma s popisom
originálnej
modifikácie metódy.}

Čo by bolo treba urobiť, aby túto metódu mohli prijať slovenskí neurochirurgovia?
Musia vidieť výsledky. Predbežne som ju prezentoval na kongresoch a pracujem na publikácii. Niektorí kolegovia si ju prišli pozrieť na naše pracovisko. Pravdou je ale aj to, že používame neštandardnú kortikálnu trajektóriu skrutiek, ktorá je náročnejšia na implantáciu. Na našom pracovisku v súčasnosti ako jediný na implantáciu skrutiek využívame 3D navigáciu s intraoperačným ekvivalentom CTčka, čo nám pri najvyššej úrovni bezpečnosti pre pacienta umožňuje viacej experimentovať. Celkovo je však trend
k miniinvazívnym technikám nezastaviteľný, pacienti majú o takýto typ liečby veľký záujem a ten, kto si to neuvedomí, tomu ujde vlak.

Ako na ňu reagujú v zahraničí?
Na úrovni kongresov v Paríži, Las Vegas a Belehrade, kde sme metódu zatiaľ prezentovali, sme dostávali množstvo otázok, veľmi nás potešilo pozvanie túto metódu prezentovať a priamo aj s kolegami realizovať na pacientke na mojej materskej klinike v Augsburgu. Aj tu však platí, že podstatné bude publikovanie dlhodobých výsledkov po tomto type operácií: tam spravidla čakáte aspoň rok-dva, kým dobehne priebeh naposledy operovaného odsledovaného pacienta, a zároveň potrebujete mať čo najväčšiu kohortu odoperovaných pacientov.

Koľko pacientov ste operovali touto metódou?
V Ružinove touto metódou operujeme od jari 2020, aktuálne máme zoperovaných zhruba 60 pacientov. Toto číslo je značne ovplyvnené reštrikciami operatívy. Dodnes máme desiatky čakateľov, ktorých nestíhame včasne odoperovať, čo napríklad absolútne vyvracia mýtus, že na Slovensku je dostatok neurochirurgických kapacít a príliš veľa pracovísk.

Ako hodnotíte ich návrat do života?
Pre pacientov ako pani Račeková je to dramatická zmena v znovuobjavení pôvodných aktivít, mobility, celkovej kvality života, umocnená pomerne rýchlou rekonvalescenciou a najmä znížením rizika ranových komplikácií. Platí, že čím je pacient pred zákrokom v horšom stave, tým viac to ocení. Chrbticu ale nevieme transplantovať, ťažkosti v nejakej miere môžu aj ostať, v zásade sa pri zákroku sústredíme na zdroj tých najväčších ťažkostí tak, aby sme redukovali rozsah operácie na to najnutnejšie. Komplikácie, hoc aj v zníženej miere, sa vyskytujú aj pri miniinvazívnych operáciách. Pacient po operácii musí na sebe začať pracovať, cvičiť a zhodiť nejaké to kilečko… Asi Vás to prekvapí, ale väčšine pacientov, ktorých konzultujeme, operáciu neodporúčame, či už je to pre absenciu zásadných ťažkostí, alebo nedostatočne vyčerpané možnosti neoperačnej liečby.

Mohli by ste porovnať úroveň neurochirurgie v Nemecku a na Slovensku?
Nerád porovnávam, máme inú pracovnú kultúru a neporovnateľný historický vývoj. Odporúčam každému, kto sa chce niečo naučiť, aby niečo aj pocestoval, pozrel, skúsil a potom sa s rozšírenými poznatkami vrátil naspäť domov. Prežiť svoj celý kariérny život na jednom pracovisku je zabijakom dobrých nápadov. Medicínska monokultúra jedného pracoviska, resp. jedného mocipána v kombinácii s “eminence based medicine” je prežitkom, pre takýto prístup a iné možno aj ťažšie hriechy nám v slovenskej neurochirurgii absentuje celá generácia kapacít. Ponachádzame ich vo vyhnanstve v celej západnej Európe. Verím, že nám vyrastá generácia rozhľadených a morálne pevnejších lekárov s úprimne propacientským prístupom a schopnosťou zdravej kolegiality, vyplývajúcej zo vzájomného rešpektu, ale aj férovej súťaže.

V čom je rozdiel v príprave budúcich lekárov u nás a v Nemecku?
Proces atestácie na Slovensku je rigidný a zaostalý, nereflektuje potreby rezidentov. Pre nerealistické a formálne kritériá, ktoré sa v praxi obchádzajú, je netransparentný, vrhá rezidentov do zóny svojvôle zo strany ich školiteľov: Podpíše-nepodpíše? Zahŕňa nezmyselné mesiace cirkulácií na oddeleniach a klinikách, ktoré sú v zásade preflákaným časom. Nepoznám žiadny racionálny dôvod, aby neurochirurgický rezident mohol napríklad potrebovať prax na gynekológii. To, čo z nej potrebuje, mal stihnúť počas základného štúdia medicíny. Dostávame sa teda k už často problematickej odbornej praxi počas pregraduálu, tam máme najmä v chirurgických odboroch v porovnaní so zahraničím veľké rezervy. Zásadný rozdiel však spočíva aj v postupnom a systematickom delegovaní zodpovednosti a kompetencie od začiatku kariéry mladého doktora. Nestane sa to atestáciou lusknutím prsta. Vlastnej autonómii a samostatnosti v úsudku sa treba učiť od začiatku, to však nejde v našich autoritárskych a skostnatených štruktúrach. To je pomalý proces vyžadujúci zmenu kultúry fungovania jednotlivých kliník, prechod od monocentristickej hierarchie riadenia. Postupne však aj u nás, našťastie, nachádzame svetlé výnimky, v tomto duchu sme budovali aj ružinovské pracovisko, a má to svoje výsledky v príchode šikovných, motivovaných, ľudsky a morálne integrovaných mladých lekárov.

MUDr. Benedikt Trnovec
(nar. 1985 v Bratislave)

Vyrastal v známej jedenásťdetnej rodine v bratislavskom Starom Meste. Navštevoval gymnázium vo Viedni a neskôr nemeckú bilingválnu triedu na gymnáziu Bilíkova v bratislavskej Dúbravke, kde aj zmaturoval. Popri štúdiu pracoval ako certifikovaný turistický sprievodca Bratislavy v nemčine a angličtine. Po nociach a víkendoch slúžil ako vodič v bratislavskej záchrannej službe. Po štvrtom ročníku medicíny odišiel so svojou neskoršou manželkou na tri mesiace na dobrovoľnícku misiu do vidieckej nemocnice v západnej Keni, zastrešenej prof. Krčmérym a VŠ sv. Alžbety. Počas štúdia na LF UK ho dvakrát zvolili do akademického senátu fakulty. Angažoval sa za dobudovanie univerzitnej nemocnice Rázsochy. Počas štúdia pri absolvovaní domácich a zahraničných stáží sa utvrdil, že jeho miesto je v chirurgických disciplínach. Spočiatku myslel na úrazovú chirurgiu, ktorá sa mu zdala najdynamickejšia. Pri návšteve kliniky v severonemeckom Rostocku, kde doteraz pôsobí ako jeden z vedúcich lekárov jeho najstarší brat, tiež neurochirurg Svorad Trnovec, sa však definitívne rozhodol pre neurochirurgiu.

Po promócii v roku 2012 s manželkou odišiel do južného Nemecka na rezidentské miesto neurochirurgickej kliniky v Ulme/Günzburgu (prednosta prof. C.R. Wirtz). Neskôr sa presťahoval do bavorského Augsburgu na Neurochirurgickú kliniku pod vedením prof. Heideckeho. V tomto meste, ktoré je jedným z najstarších v Nemecku a je známe aj historickým uzavretím mierovej dohody medzi katolíkmi a luteránmi, sa mladej rodine Trnovcovcov narodili tri deti. Po atestácii v Mníchove sa v roku 2019 s rodinou vrátil naspäť na Slovensko, kde so štvoricou kolegov spoluzakladal nové neurochirurgické pracovisko v bratislavskom Ružinove. Tu dodnes pôsobí pod vedením prednostu Dr. Milana Lišku. Od apríla tohto roku bude pokračovať v novej nemocnici na bratislavských Boroch pod vedením hlavného odborníka na neurochirurgiu MUDr. Kamila Kolejáka. Venuje sa operáciam mozgu, miechy a chrbtice, je nadšeným propagátorom miniinvazívnych mikrochirurgických, endoskopických a perkutánnych metód, autorom viacerých nových postupov najmä v spinálnej oblasti, ktorá v súčasnosti zažíva nebývalý rozmach. Prednášal na kongresoch v Európe a v USA. Pedagogicky sprevádza študentov a rezidentov, aktuálne sa venuje aj školiacemu projektu s cieľom vybudovania komplexného spinálneho portfólia v univerzitnej nemocnici sv. Matky Terezy v macedónskom Skopje.

PETER VALO
Spisovateľ, publicista

Lekárske noviny január-február/2023