Racionalizačné opatrenia pre VšZP nariadené ministerstvom zabezpečujú dostatočné hradenie liekov na výnimku pre všetkých, ktorí to potrebujú -

Pacienti, ktorí sú poistencami najväčšej zdravotnej poisťovne, teda Všeobecnej zdravotnej poisťovne (VšZP), budú mať aj naďalej prístup k tzv. výnimkovým liekom, pokiaľ si to ich zdravotný stav bude vyžadovať a budú spĺňať stanovené podmienky. Nariadené racionalizačné opatrenia, ktoré musí VšZP zaviesť, sa týchto pacientov nedotknú.

Pred rokom bola schválená novela zákona č. 363/2011, vďaka ktorej do kategorizácie vstupujú mnohé lieky doteraz hradené vo výnimkovom režime. Lieky v kategorizácii sú automaticky plne hradené zdravotnými poisťovňami bez potreby žiadosti o ich uhrádzanie.

V roku 2022 bolo, napríklad, do Zoznamu kategorizovaných liekov zaradených celkovo 12 inovatívnych onkologických liekov v 17 rôznych indikáciách. Od 1.1.2023 dodnes pribudlo do kategorizácie celkom 36 liekov vrátane rozšírení indikačných obmedzení v celkovo 47 indikáciách. Momentálne je v hodnotení ďalších 15 inovatívnych onkologických liekov, ktoré by sa v prípade splnenia podmienok stanovených zákonom mohli dostať k pacientom ešte v tomto roku.

Z dôvodu týchto zmien v rámci novely zákona a v závislosti od implementácie racionalizačných krokov sa predpokladá len vo VšZP nárast výdavkov v oblasti liekov o 59 až 69 miliónov eur (nárast o 6,5% až 8%).

Tým, že sa vstup nových liekov do kategorizácie uľahčil, poslanci vlani schválili aj limit pre výnimkové lieky. Zjednodušene povedané: stanovili, že zdravotné poisťovne môžu vo výnimkovom režime uhrádzať lieky na úrovni 3,9 % z pridelených financií.

O tomto limite bolo vedenie VšZP informované už viac ako rok. Dozorná rada preto zároveň požadovala od VšZP plnenie zákona. Treba tiež zdôrazniť, že pacienti by nijako neutrpeli, keďže, ako je uvedené vyššie, výnimkové lieky už dnes vstupujú do kategorizácie v omnoho väčšom objeme ako v minulosti.

Koncom júna bol však zákon opäť novelizovaný a účinnosť 3,9-percentného limitu na tzv. výnimkové lieky sa posunula až na rok 2024. Preto ministerstvo zdravotníctva obratom poslalo aktualizáciu rozhodnutia jediného akcionára, v ktorom požaduje plnenie úsporných opatrení len v takom rozsahu, ako si určilo samotné vedenie VšZP.

Celkové tohtoročné výdavky VšZP na lieky na výnimky sa očakávajú na úrovni približne 40 miliónov eur. Je však potrebné povedať, že ďalšie výnimkové lieky za cca 14 miliónov eur vstúpili alebo vstupujú do kategorizácie, čo predstavuje pre poisťovne ďalšie náklady.

Rezort zdravotníctva preto rezolútne odmieta tvrdenia, že je ohrozená liečba pacientov, ktorí sú odkázaní na lieky na výnimky.

Ministerstvo zdravotníctva, naopak, trvalo a trvá na tom, aby VšZP pri schvaľovaní nových výnimiek garantovala už rozliečeným pacientom, že budú byť môcť aj naďalej liečení predpísanými a schválenými výnimkovými liekmi, že k schváleným výnimkovým liekom budú mať prístup aj noví pacienti, a tiež, že výnimkové lieky budú dostupné aj takým pacientom, ktorí boli už v minulosti liečení daným liekom alebo majú diagnózu, kvôli ktorej spĺňajú všetky podmienky na priznanie liečby výnimkovými liekmi.

Zhrnutie fungovania výnimkového režimu vo VšZP

časť liekov prechádza z tzv. výnimkového režimu od štandardnej kategorizácie;
všetci pacienti liečení výnimkovými liekmi budú aj naďalej liečení týmito liekmi;
všetky lieky v tzv. výnimkovom režime ostávajú v tomto režime a aj noví pacienti budú nimi liečení;
v roku 2023 sa odhadujú výdavky VšZP na tzv. výnimkové lieky na 40 miliónov eur;
lieky v objeme cca. 14 miliónov eur, ktoré boli v minulosti vo výnimkovom režime, už vstúpili alebo vstupujú do kategorizácie;
jediným obmedzením je, že sa do výnimkového režimu nebudú zaraďovať nové lieky či nové diagnózy a nebudú sa schvaľovať experimentálne lieky, pri ktorých neexistuje indikácia v súhrne charakteristických vlastností lieku (tzv. SPC);
od budúceho roka bude platiť 3,9-perecentný limit na lieky na výnimky, pričom do konca roka 2023 sa z výnimkového režimu do štandardnej kategorizácie dostanú ďalšie lieky.

Zdroj: MZ SR, TS