Pozor! Cenník ambulancie a zoznam všetkých zdravotných výkonov nie je to isté -

Zdravotné výkony, ktoré sú v ambulancii pacientom poskytované, môžu byť hradené z verejného zdravotného poistenia (úplne alebo čiastočne) alebo môže ísť aj o výkony, ktoré zo zdravotného poistenia nie sú vôbec hradené. Práve s ohľadom na to, aby pacient vedel za čo v ambulancii musí a za čo nemusí platiť, je základnou povinnosťou ambulancie mať v priestoroch ambulancie umiestnený cenník. Cenník musí zohľadňovať všetky výkony realizované v ambulancii, a to aj hradené aj tie nehradené zo zdravotného poistenia.

Cenník a zoznam všetkých zdravotných výkonov v ambulancii
S ohľadom na výber poplatkov v zdravotníckych zariadeniach musí byť pacient vždy transparentne informovaný o tom, za čo v zdravotníckom zariadení platí a čo je mu hradené z verejného zdravotného poistenia. Toto vyplýva zo základnej povinnosti poskytovateľa mať zverejnený cenník v zmysle § 79 ods. 1 písm. g) zákona o poskytovateľoch (z. č. 578/2004 Z. z.) a z povinnosti zazmluvneného poskytovateľa mať zverejnený zoznam všetkých zdravotných výkonov plne aj čiastočne hradených alebo nehradených z verejného zdravotného poistenia podľa § 79 ods. 1 písm. zp) zákona o poskytovateľoch.

Je dôležité podotknúť, že cenník a zoznam zdravotných výkonov nie je to isté. Ide o dve rozdielne veci, s ktorými právne predpisy spájajú rôzne povinnosti pre poskytovateľa zdravotnej starostlivosti. Vo vzťahu k cenníku, ako sme už uviedli, platí, že musí ho mať zverejnený každý poskytovateľ, musí ho dodržiavať a zaslať ho samosprávnemu kraju. Poskytovateľ, ktorý je zároveň zmluvným poskytovateľom (má uzavretú zmluvu so zdravotnou poisťovňou), je povinný mať okrem cenníka zverejnený aj zoznam zdravotných výkonov, ktoré sú hradené čiastočne alebo úplne zo zdravotného poistenia. Tento zoznam musí tiež zaslať tak ako cenník samosprávnemu kraju.

Ako pacienta transparentne informovať o poplatkoch a výkonoch v ambulancii?
Transparentne je o poplatkoch možné informovať pacienta takým cenníkom, ktorý bude obsahovať zároveň aj zoznam všetkých zdravotných výkonov a ktorý bude zároveň spĺňať všetky ďalšie požiadavky v zmysle platných právnych predpisov.
Takýto cenník by mal obsahovať:

zoznam všetkých zdravotných výkonov, ktoré zdravotnícke zariadenie vykonáva, bez ohľadu na to, či sú tieto plne/čiastočne hradené alebo nehradené z verejného zdravotného poistenia
a tiež služieb, ktoré poskytovateľ poskytuje,

cenu každého zdravotného výkonu poskytovaného poskytovateľom. Cenu je potrebné uviesť aj pri výkonoch plne hradených z verejného zdravotného poistenia pre prípad, že poskytovateľ bude poskytovať zdravotnú starostlivosť pacientovi cudzincovi, alebo napr. pacientovi, ktorý je dlžníkom na verejnom zdravotnom poistení.

Za ktoré výkony ambulancia môže/nemôže požadovať od pacienta úhradu?
Možnosť vyberania poplatkov od pacientov za zdravotné výkony závisí od toho, či konkrétny zdravotný výkon je plne/čiastočne hradený z verejného zdravotného poistenia alebo nie je hradený vôbec. Pre určenie rozsahu úhrady zdravotnej poisťovne a miery zapojenia pacienta do úhrady za zdravotný výkon je dôležité nariadenie vlády SR o výkonoch hradených alebo nehradených z verejného zdravotného poistenia (č. 777/2004 Z. z.). Toto nariadenie percentuálne vymedzuje, za ktoré zdravotné výkony si pacient platí sám a ktoré sú u neho plne hradené z verejného zdravotného poistenia.

Poskytovateľ, ktorý má uzatvorené zmluvy so zdravotnými poisťovňami, môže vyberať od pacientov poplatky len v rozsahu spoluúčasti pacienta určenej daným nariadením. V zmysle nariadenia patria medzi výkony so 100 % účasťou pacienta napr. vyšetrenie na vodičský preukaz, vyšetrenie pre poisťovňu a pod.

Vo všeobecnosti je možné teda povedať, že v prípade, ak je určitý zdravotný výkon plne hradený
z verejného zdravotného poistenia, nie je možné za daný zdravotný výkon žiadať od pacienta úhradu nad rámec úhrady zdravotnej poisťovne (doplatok za zdravotný výkon). Je tomu tak preto, že zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia (z. č. 577/2004 Z. z.) výslovne zakazuje vyberať iné doplatky ako tie, ktoré sú povolené nariadením č. 777/2004 Z. z. Ak teda poskytovateľ má výkon zazmluvnený (a je teda uhrádzaný z verejného zdravotného poistenia) doplatok pacienta nie je podľa zákona o zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia možný. Tu je však ešte dôležité poukázať na zmluvy medzi poskytovateľom a zdravotnými poisťovňami. Nie je vylúčené, že v rámci zmluvy medzi poskytovateľom a zdravotnou poisťovňou si zmluvné strany dohodli podmienky úhrady zo strany zdravotnej poisťovne aj nad rámec právnej úpravy. V takomto prípade, ak poskytovateľ vyberá poplatok za výkon, ktorý by inak podľa zákona o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia nebol hradený z verejného zdravotného poistenia, ale je hradený na základe zmluvy medzi poskytovateľom a zdravotnou poisťovňou, sankcia v tomto prípade môže byť poskytovateľovi uložená priamo zdravotnou poisťovňou, a to nie za porušenie právnych predpisov, ale za porušenie ustanovení zmluvy uzatvorenej s poisťovňou.

Zároveň platí, že ambulancia nie je oprávnená vyberať poplatky od pacienta ani za nasledovné výkony:

objednanie pacienta na vyšetrenie, vrátane objednania na konkrétny čas,
vypísanie lekárskeho predpisu alebo vypísanie lekárskeho poukazu,
vypísanie odporúčania na poskytnutie špecializovanej ambulantnej starostlivosti alebo vypísanie odporúčania na poskytnutie ústavnej starostlivosti (za vypísanie výmenného lístka),
vypísanie návrhu na kúpeľnú liečbu a
potvrdenie o návšteve lekára alebo potvrdenie o návšteve iného zdravotníckeho pracovníka, pretože dané úkony tvoria súčasť zdravotných výkonov.

Poplatky v ambulancii nesmú byť bariérou v prístupe pacienta k zdravotnej starostlivosti
Poskytovatelia zdravotnej starostlivosti môžu pri poskytovaní zdravotnej starostlivosti poskytovať aj služby, ktoré nie sú zdravotnými výkonmi ani službami súvisiacimi s poskytovaním zdravotnej starostlivosti. V praxi ich poskytovatelia zvyknú označovať ako „nadštandardné služby“ (v ďalšom texte budeme používať toto slovné spojenie). Zákon o rozsahu zdravotnej starostlivosti uhrádzanej z verejného zdravotného poistenia spomína v § 44 ods. 4 pojem „nadštandardný pobyt“ v zdravotníckom zariadení ústavnej zdravotnej starostlivosti, za ktorý je poskytovateľ oprávnený od pacienta požadovať úhradu, ak o takýto „nadštandardný pobyt“ pacient písomne požiada. V ďalšom ponímaní však pojem nadštandardné služby nie je nijako právne vymedzený. Strohá právna úprava, ktorá bližšie nešpecifikuje a neurčuje rozsah nadštandardných služieb, častokrát poskytovateľ zvádza k výberu širokého rozsahu poplatkov od pacientov, ktoré sú v ich ponímaní nadštandardom. Môže ísť napríklad o výber poplatkov za klimatizovanú ambulanciu, za profesionálny manažment pacienta a podobne.

Pri výbere poplatkov za nadštandardné služby je dôležité poukázať najmä na zákaz podmieňovania poskytnutia zdravotnej starostlivosti výberom akéhokoľvek poplatku od pacienta. Preto PZS nie sú oprávnení ako nadštandardnú službu pre pacientov určiť takú službu, ktorá by či už priamo alebo nepriamo nútila pacientov k úhrade poplatku za ňu. Vždy teda musí ísť o službu, ktorá je poskytovaná pacientovi na dobrovoľnej báze, na základe slobodného výberu zo strany pacienta. Ako nadštandardná služba teda môže byť stanovená len služba, za ktorú nemusí pacient zaplatiť, ak má záujem o zdravotnú starostlivosť hradenú z verejného zdravotného poistenia. Výberom akéhokoľvek poplatku od pacienta nesmie byť teda podmieňované to, či pacientovi poskytovateľ poskytne alebo neposkytne zdravotnú starostlivosť, ak poplatok neuhradí.

Foto: Chokniti Khongchum z Pixabay

Lekárske noviny jún/2023